Клинические рекомендации: Рак гортани

Диагностика доброкачественной опухоли глотки

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Стоит упомянуть, что часто после проведенного вмешательства опухоль может рецидивировать. Рецидивирующая папиллома у взрослых является опасным предвестником рака гортани. При возможности стремятся избегать открытых операций, преимущественно стараются проводить эндоларингеальный доступ. При риске асфиксии, особенно у маленьких детей используют трахеостомию.

Для гемангиом и лимфангиом применяют склерозирующую терапию.

Диагностика происходит на основании собранных жалоб, анамнеза заболевания и данных общего осмотра. Предварительный диагноз подтверждают использованием дополнительных методов исследования. Проводят рино- и фарингоскопию. Для подтверждения доброкачественности опухоли берут биопсию. Прицельная биопсия золотой стандарт в диагностике опухолей.

Методом выбора является плановое хирургическое вмешательство. Операции проводят внутриглоточным доступом, пациент, чаще всего не нуждается в общем наркозе, используют местную анестезию. Для папиллом часто применяют криотерапию. В отношении гемангиом, показана склеротерапевтическая методика и диатермальная коагуляция.

В исключительных случаях, когда размеры опухоли не позволяют проводить внутриглоточный доступ, хирурги прибегают к использованию боковой фаринготомии. Данный тип вмешательства требует общего обезболивания.

При расположении опухоли в носоглотке лечение возможно только консервативными методами. Применяют химиотерапевтические препараты и лучевую терапию.  Для опухолей ротоглотки возможно применение хирургической терапии на ранних этапах заболевания. Однако, зачастую, ранняя диагностика затруднена и методиками выбора остаются те же лучевая и химиотерапия.

Для лечения метастазов в лимфатические узлы применим хирургический метод. Оперативное вмешательство поддерживают лучевой и медикаментозной терапией.

Комплексный подход к лечению злокачественных новообразований дает лучшие результаты по сравнению с изолированным применением одной из методик.

В целом, прогноз, для доброкачественных опухолей горла, при грамотной терапии всегда благоприятен. При частом рецидиве доброкачественного образования врачу стоит задуматься о предраковом состоянии и углубленно изучить такого пациента.

Для злокачественных новообразований гортани и глотки, прогнозы менее благоприятны. Сегодня медицина не стоит на месте и даже для тяжелых больных находят варианты лечения. При раннем выявлении и правильно подобранной комплексной терапии прогнозы у таких больных существенно улучшаются.

В случае, если заболевание вовремя распознано (на первых стадиях), то велика вероятность того, что недуг удастся победить. Так, пятилетняя выживаемость у больных с раком горла на первой стадии составляет 85%.

У больных с заболеванием на четвертой стадии пятилетняя выживаемость составляет менее 20%. Многое зависит еще и от того, согласится ли пациент на операцию по удалению гортани и голосовых связок (ларингоэктомию), которая, как упоминалось выше, может сделать человека немым.

Злокачественные опухоли глотки

К злокачественным новообразованиям горла относят рак гортани. Для рака гортани ученные выделили следующие факторы риска:

  • Папилломатоз у взрослых;
  • Рецедивирующая фиброма;
  • Лейкоплакия;
  • Рубцовые изменения туберкулезного генеза;
  • Ожоговые рубцы.

Клиническая картина рака многообразна. Основные симптомы рака гортани:

  • Сухость в горле;
  • Першение, ощущение инородного тела в горле;
  • Осиплость, охриплость, афония. Нарушение фонации, в основном происходит из-за утраты функции голосовой связки с левой стороны. Левая голосовая связка статистически поражается гораздо чаще, нежели на правой стороне;
  • Затруднение дыхания, при больших размерах опухоли;
  • Определение опухолевидного образования в области кадыка. Увеличиваясь в размерах опухоль у женщин, может создавать вид «мнимого кадыка»;
  • Жалобы пациентов на изменение подвижности кадыка. Достигая больших размеров, опухоль инфильтрирует соседние ткани (кадык, щитовидную железу);
  • Болевой синдром;
  • Возможны жалобы со стороны сердца. В случаях, когда опухоль раздражает пролегающий рядом ствол блуждающего нерва, у больных могут возникать чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца, аритмия;
  • Реже возникают жалобы со стороны желудка. При раздражении блуждающего нерва нарушается секреторная и моторная функции желудка.

Для глотки характерно множество видов новообразований, но наиболее часто встречается плоскоклеточный рак. На долю плоскоклеточного рака приходится до 70% всех злокачественных опухолей глотки. К неэпителиальным злокачественным новообразованиям относят лимфосаркомы и лимфомы, которые забирают на себя до 20% злокачественной опухолевой патологии глотки.

Клиническая симптоматика во многом определяется характером роста опухоли и ее локализацией в глотке.

Основные симптомы рака глотки:

  • Со стороны носа и уха:
    • Затруднение дыхания;
    • Возникновение гнусавости;
    • Боли в ушах;
    • Головные боли;
    • Симптом пощелкивания в ухе;
    • В случае прорастания опухоли за пределы носоглотки могут возникать:
    • Экзофтальм;
    • Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм);
    • Поражение лицевого нерва проявляющиеся асимметрией лица;
    • Отклонение языка в сторону;
    • Симптомы поражения глазодвигательного нерва. Косоглазие, нарушение аккомодации;
    • Нарушение акта глотания;
    • Другое.

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

Клинические рекомендации: Рак гортани

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПФ –неблагоприятные прогностические факторы

П/к – подкожно

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

5-ФУ – 5-фторурацил

Клинические рекомендации: Рак гортани

ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

  1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ? филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017., с.18, 19, 142, 143
  2. Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак гортани. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М.И. Давыдова. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 209-212
  3. Е.Г. Матякин, С.О. Подвязников Опухоли щитовидной железы. Онкология: Справочник практикующего врача / Под ред. чл.-корр. И.В.Поддубной. – М.: МЕДпресс-информ, 2009., стр.173-177
  4. Злокачественные опухоли головы и шеи. под ред. Кропотова М.А.., Подвязникова С.О., Алиевой С.Б., Мудунова А.М. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи  Общенациональной онкологической сети (США) – М.: ООО «АБВ-пресс», 2011.
  5. Л.Х. Собин, М. Господарович, К. Виттекинд. TNM. Классификация злокачественных опухолей.- 7-е издание – М.: Логосфера, 2011, стр. 45-49.
  6. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. Под редакцией В.М. Моисеенко, 2013., стр. 37-39
  7. А.И. Пачес, Е.Г. Матякин. Опухоли гортани. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2013., стр. 182-185
  8.  NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Cancer of the Glottic Larynx. Cancer of the Supraglottic Larynx. Version 1.2016.
  9. Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation partial Laryngectomy for laryngeal cancer: a Systematic review of English language literature. Cancer Treat Rev 2012;38:203–11.
  10. Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8
  11. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013;31:845–52
  12. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4–14
  13. Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol 2013;31:2854–60
  14. T M Jones, M De et al., Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. The Journal of Laryngology {amp}amp; Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
  15. Moyer JS, Wolf GT. Advanced stage cancer of the larynx. Part A: General principles and management. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009:367-384.
  16. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2091-2098
  17. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 2009;115:922-935.

• Каприн А. Д. , Старинский В. В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) – М. : МНИОИ им. П. А. Герцена  филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. , с. 18, 19, 142, 143. • Алиева. С. Б. , Алымов Ю. В. , Кропотов М. А. , Мудунов А. М. , Подвязников С. О. Рак гортани. Онкология.

Клинические рекомендации / Под ред. М. И. Давыдова. – М. : Издательская группа РОНЦ, 2015. , стр. 209-212. • Е. Г. Матякин, С. О. Подвязников Опухоли щитовидной железы. Онкология: Справочник практикующего врача / Под ред. Чл. -корр. И. В. Поддубной. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. , стр. 173-177. • Злокачественные опухоли головы и шеи. Под ред. Кропотова М. А.

, Подвязникова С. О. , Алиевой С. Б. , Мудунова А. М. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) – М. : ООО «АБВ-пресс», 2011. • Л. Х. Собин, М. Господарович, К. Виттекинд. TNM. Классификация злокачественных опухолей. – 7-е издание – М. : Логосфера, 2011, стр. 45-49.

• Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. Под редакцией В. М. Моисеенко, 2013. , стр. 37-39. • А. И. Пачес, Е. Г. Матякин. Опухоли гортани. Опухоли головы и шеи: рук / А. И. Пачес. – 5-е изд. , доп. И перераб. – М. : Практическая медицина, 2013. , стр. 182-185.

• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Cancer of the Glottic Larynx Cancer of the Supraglottic Larynx Version 1,2016. • Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation partial Laryngectomy for laryngeal cancer: a Systematic review of English language literature Cancer Treat Rev 2012;38:203–11. • Ambrosch P.

The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8. • Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer J Clin Oncol 2013;31:845–52.

an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group J Clin Oncol 2013;31:2854–60. • T M Jones, M De et al, Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines The Journal of Laryngology {amp}amp; Otology (2016), 130 (Suppl S2), S75–S82.

• Moyer JS, Wolf GT. Advanced stage cancer of the larynx Part A: General principles and management In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009:367-384. • Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer N Engl J Med 2003;349:2091-2098. • Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck Cancer 2009;115:922-935.

Термины и определения

Надскладочный отдел гортани: гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку), черпалонадгортанные связки, черапловидные хрящи и межчерпаловидная область, часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел), вестибулярные складки, гортанные желудочки.

Складочный отдел: голосовые складки, передняя комиссура, задняя комиссура

Подскладочный отдел: боковые стенки, подкомиссуральная область, залняя стенка – внутренняя поверхность печатки перстневидного хряща.

Рак гортани – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортани.

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии/химиолучевой терапии – связаться с  химиотерапевтом, радиологом.

1). При повышении температуры тела 38°C и выше:

  1. Начать прием антибиотиков: по рекомендации врача

2). При стоматите.

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации врача

3). При диарее.

  1. Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
  2. Принимать препараты по рекомендации врача

4). При тошноте.

  1. Принимать препараты по рекомендации врача

Терапия недоброкачественного опухолевого процесса глотки

  • ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIa)

  • Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

Клинические рекомендации: Рак гортани

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментраии: Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные ЛУ от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).

Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации.

Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.

•          Оценка операбельности Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц;

макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает ?

•          Удаление первичного очага. По возможности необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков.

Предпочтительно выполнять трансоральные резекции при помощи CO2 лазера и под оптическим увеличением. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции.

•          Края резекции Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ? 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет {amp}lt;

2 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием.

Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ? 5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное {amp}lt;5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата.

Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

  • Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ: Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день цисплатин 75мг/м2 1-й день 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина 100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни или еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – 2B (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов: Рекомендовано: цисплатин 100мг/м2 1-й день 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни или паклитаксел 175мг/м2 1-й день карбоплатин AUC 5-6 1-й день или доцетаксел 75мг/м2 1-й день цисплатин 75мг/м2 1-й день или гемцитабин 1250мг/м2 1-й и 8-й дни цисплатин 75мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Одновременная ХЛТ: Рекомендовано: Цисплатин ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м? на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м?).

1.2 Этиология1

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста). Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.4 Кодирование по МКБ 10

С32.0– Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

C32.1 – Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

С32.2 – Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

С32.3 – Злокачественное новообразование хрящей гортани

С32.8 – Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С32.9 – Злокачественное образование гортани неуточненное

1.5 Классификация

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%).

TNM Клиническая классификация

TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Надскладочный отдел

Т1 – Опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена

Т2 – Опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани

Т3 – Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща

Т4а – Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, вклю- чая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4b – Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Складочный отдел

Т1 – Опухоль ограничена голосовыми связками (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры)

Т1а – Опухоль ограничена одной связкой

1

Т1b – Опухоль распространяется на обе связки

Т2 – Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок

Т3 – Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща

Т4а – Опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4в – Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Подскладочный отдел

Т1 – Опухоль ограничена подсвязочной частью

Т2 – Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью

Т3 – Опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок

Т4а – Опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

NX – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см. в наибольшем измерении

N2 – Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении

N2а – Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении

N2b – Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении

N2c – Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см. в наибольшем измерении

Клинические рекомендации: Рак гортани

N3 – Метастазы в лимфатических узлах более 6 см. в наибольшем измерении

Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

MX – Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 – Нет признаков отдалённых метастазов

М1 – Имеются отдалённые метастазы

Таблица 1 – группировка по стадиям

Стадия

Т

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1 T2

T3

N1

N0, N1

M0

M0

IVА

T1, Т2,Т3

T4

N2

N0, N1, N2

M0

M0

IVB

T4b

Любая T

Любая N

N3

M0

M0

IVC

Любая T

Любая N

M1

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой и главной причиной обращения к врачу является стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко кашель. Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания.

При сборе анамнеза обращают внимание на выявление этиопатогенетических факторов развития заболевания. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), а также оценка нарушений глотания и питания.

Также могут настораживать такие симптомы, как постоянный кашель, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения, боль при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Всем пациентам раком гортани рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ ЛУ шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.
  • Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.
  • Рекомендуется выполнить ЭКГ.
  • Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.
  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
  • Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

2.5. Иная диагностика

  • Всем пациентам раком гортани рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Размеры опухоли;
  2. Глубина инвазии опухоли
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
  6. рТ;
  7. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
  8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3.2 Надскладочный отдел гортани

3.1.1. Карцинома in situ

  • Рекомнедована эндоларингеальная резекция или ЛТ.

3.1.2 T1, T2, некоторые T3 N0, редко N (не требующие тотальной ларингэктомии) ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

  • Рекомендованы ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличии периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при наличии опухолевых клеток в краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или ЛТ.

3.1.3 Т3, N0, N1 (в большинстве случаев требующие ларингэктомии)

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ с включением цисплатина или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения /- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N ).

 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, наличии периневральной инвазии, сосудистой эмболии) рекомендована конкурентная ХЛТ. 
  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ХЛТ при проведении на первом этапе консервативного лечения рекомендовано хирургическое вмешательство. 
  • В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение

3.1.4 Т3, N2–3 (требующие тотальной ларингэктомии)

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ с включением цисплатина или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта. 
  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. 

3.2.1 T1, T2, N0, некоторые T3 (не требующие тотальной ларингэктомии)

ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на л/узлах шеи.

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при положительных краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

3.2.2 Т3, N0 (требующие ларингэктомии)

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения /- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N ) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.
  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение. 
  • В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ. 
  • В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2-3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.
  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.
  • При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.
  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

3.2.3 T1, T2, N , некоторые T3N1 (не требующие тотальной ларингэктомии).

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме надскладочной резекции гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N ) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.
  • При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией. В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

453453453453453222

3.2.4 Большинство T3, N2-3

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме надскладочной резекции гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N ) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта. 
  • В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) – рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ. 
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Рекаста Уто
Adblock detector