Staphylococcus aureus mrsa

. Фенотипические
методы

Определение
чувствительности к оксациллину

А)
диско-диффузионным методом с использованием дисков, содержащих 1 мкг/мл
оксациллина;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Б) с помощью
скрининг-теста на агаре Мюллера-Хинтона, содержащего 4 % NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллина.

Следует
учитывать, что оба метода имеют свои недостатки. В первом случае к категории
метициллинрезистентных штаммов могут быть ошибочно отнесены клинические изоляты
с гиперпродукцией b-лактамазы, т.е.
стафилококки с пограничным уровнем резистентности (borderline oxacillin- resistantS.aureus- BORSA, МПК оксациллина для которых колеблется в пределах 1,0 –
2,0 мкг/мл).

Идентификация
метициллинрезистентности возможна также путем определения продукции ПСБ-2¢ методом латекс-агглютинации
с помощью готовых тест-систем, разрешенных к применению для этих целей в
Российской Федерации в установленном порядке согласно инструкции производителя.
В случае получения сомнительных результатов при использовании и этого метода
необходимо прямое определение гена mecА, используя полимеразную цепную
реакцию, являющуюся «золотым стандартом» для идентификации MRSA.

Идентифицированные
как MRSA клинические изоляты в дальнейшем подлежат
типированию с целью выявления источника (ов) инфекции в стационаре.

Фаготипирование.

Более 40 лет
фаготипирование было основным методом внутривидовой дифференциации S.aureus. Однако низкая чувствительность штаммов MRSA к бактериофагам Международного набора послужила толчком к
бурному развитию молекулярно-генетических методов их типирования. В настоящее
время фаготипирование следует рассматривать как вспомогательный метод, а
результаты, полученные с его помощью, оценивать как предварительные, позволяющие
выявить фенотипическое разнообразие исследуемых клинических изолятов MRSA.

Фаготипирование
проводят с использованием Международного набора бактериофагов, выпускаемых ГУ
НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, согласно прилагаемой стандартной методике. Для
типирования необходимо использовать разведение фагов в концентрации 100 РТД,
поскольку до 90 % клинических изолятов MRSA нечувствительны к бактериофагам в концентрации 1ТР.

Staphylococcus aureus mrsa

При оценке
результатов фагочувствительности следует иметь в виду, что клинические изоляты,
чувствительные только к одному бактериофагу, принадлежат и к одному
генотипическому варианту. Изоляты, чувствительные к нескольким одинаковым
бактериофагам, могут принадлежать к различным генотипическим вариантам.

Согласно
международным критериям при использовании типирующих бактериофагов в
концентрации 1ТР изоляты, отличающиеся по чувствительности к бактериофагам на
две сильные реакции, считаются различными. Однако при использовании
бактериофагов в концентрации 100ТР такие изоляты, в ряде случаев, могут
принадлежать к одному генотипическому варианту.

Можно ли полностью избавиться от стафилококка?

Скажем сразу – нет, нельзя. Лишь в очень редких случаях, когда стафилококк попал на небольшой участок кожного покрова, а иммунитет человека был по какой-то причине активизирован, макрофаги ухитряются справиться с непрошеным гостем, и тогда говорят о «транзиторном носительстве стафилококка». Такую ситуацию если и обнаруживают, то по чистой случайности.

Чаще возбудителю удается закрепиться на новом месте, особенно если контакт был обширным (купание в зараженном водоеме, пользование инфицированной одеждой, постельным бельем, полотенцами). Приобретенный в больнице, детском садике, школе или летнем лагере стафилококк обычно поселяется в организме на всю жизнь.

Почему иммунитет здорового ребенка или взрослого человека не избавляется от этой опасной бактерии? Потому что на то нет объективных причин, пока носительство не переходит в заболевание. Скромно сидящий в уголочке стафилококк не вызывает никакого интереса у иммунной системы, лейкоциты и макрофаги не объявляют на него охоту, и в крови не вырабатываются нужные антитела.

В этих случаях необходимо прибегнуть к иммуностимулирующей терапии и санации доступных проблемных зон: зева, носоглотки, кожи, влагалища. Такие меры не позволят вам избавиться от стафилококка навсегда, но существенно сократят численность его колоний и снизят риск перехода носительства в опасную болезнь.

.
Молекулярно-генетический анализ генома MRSA с использованием полимеразной цепной реакции

. Обоснование

В настоящее
время методы молекулярной биологии, основанные на применении полимеразной
цепной реакции (ПЦР), находят все более широкое применение в целях диагностики
и экспресс-анализа разнообразного биологического материала. Интенсивное
развитие подобных методик обусловлено очень высокой чувствительностью ПЦР,
возможностью быстрого получения результатов, низкой стоимостью получаемых
результатов (по сравнению с другими методиками) и технологичностью.

12 лучших препаратов для лечения

Проведенными в
последние годы исследованиями установлено, что хромосома S.aureus составлена из двух категорий ДНК: хромосомного «ядра»,
полученного от бактерии-предшественницы, тесно связанной с представителями рода
Bacillus, и «геномных
островов», полученных от других бактерий в результате горизонтального переноса
(33, 43).

• структурного
полиморфизма гена, входящего в состав хромосомного «ядра»;

• генов и генных
комлексов, находящихся на мобильных генетических элементах в составе хромосомы S.aureus.

Среди генов
хромосомного «ядра», обладающих выраженным структурным полиморфизмом, в
методику анализа включен ген, детерминирующий синтез коагулазы. На основании
размеров образовавшихся ампликонов, а также размеров и числа рестрикционных
фрагментов, полученных в результате обработки эндонуклеазой Cfo1, исследуется фрагмент гена, расположенный между 1513 и
2188 нуклеотидами. Проведенный таким образом анализ позволяет выявить различные
генотипические варианты S.aureus.

Среди генов,
расположенных на мобильных генетических элементах, принципиально важным для
дифференциации штаммов MRSA является
исследование генных комплексов, входящих в состав стафилококковых хромосомных
кассет тес,а
также определение генов, детерминирующих синтез энтеротоксинов А, В, С и
токсина синдрома токсического шока.

Схема анализа
генома MRSA представлена на рис. 3.

. Анализ генома MRSA (схема).

icon

Принцип метода. В основе метода
ПЦР лежит многократное копирование (амплификация) специфического фрагмента
ДНК-мишени. Такое копирование осуществляется ферментом термостабильной
ДНК-полимеразой в присутствии дезоксирибонуклеотид-трифосфатов (дНТФ) и
синтетических олигонуклеотидных затравок синтеза ДНК, называемых праймерами.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Праймеры комплиментарны концевым последовательностям ДНК специфического
фрагмента и ориентированы таким образом, что синтез ДНК протекает только между
ними. В результате происходит экспоненциальное увеличение числа копий
специфического фрагмента по формуле 2n, где n – число циклов амплификации.

). Расплетение двойной спирали ДНК (денатуризация ДНК)
происходит при 93 – 95 °С.

). Присоединение (отжиг) праймеров происходит
комплиментарно при температуре, специфичной для данной пары праймеров.

). Синтез новых цепей ДНК протекает при 72 °С путем
удлинения, начиная с праймера, в направлении 5¢ – 3¢. В результате 30 – 35 циклов амплификации синтезируется
необходимое число копий фрагмента, которое делает возможным визуальный учет
результатов после электорофореза в агарозном геле.

Для
идентификации и типирования MRSA используется
стандартное оборудование ПЦР-лаборатории.

Оборудование и
принадлежности.

Настольная
центрифуга типа Eppendorf для
микропробирок объемом 1,5 и 0,5 мл.

Ультратермостат
для микропробирок

Встряхиватель
для микропробирок типа Vortex

СВЧ-печь

Программируемый
термостат (ДНК-амплификатор).

Электрофоретическое
оборудование для разделения фрагментов ДНК в агарозном геле: источник
напряжения для электрофореза и прибор для горизонтального миниэлектрофореза
(миникамера).

УФ осветитель
для визуализации результатов электрофореза (трансиллюминатор)

Гель –
документирующая видео-система

Термостат

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Холодильник

РН-метр

Весы до 0,5 кг

Автоматические
микропипетки переменного объема (0,5 – 10 мкл, 5 – 40 мкл, 200 – 1000 мкл)

Наконечники для
микропипеток

Микроцентрифужные
пробирки типа Eppendorf на 1,5 и 0,5 мл
(свободные от ДНК-аз и РНК-аз)

Реактивы
и растворы.

Реактивы.

Трис (hydroxymethyl) aminometane

НСl конц.

Ледяная уксусная
кислота

Гуанидин
тиоцианат

Этиловый спирт
95 %

Агароза для
электрофореза

Бромистый этидий

Бромфеноловый
синий

Глицерин

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Маркер
молекулярной массы ДНК

Рестриктаза Cfo1

Приготовление
основных растворов.

М Трис рН-8,0. Растворить 12,1 г Трис в 80,0 мл горячей дистиллированной
воды. Для ускорения растворения мешать на магнитной мешалке с подогревом.
Раствор довести до необходимого значения рН добавлением концентрированной НСl. Перед окончательным доведением рН дать раствору остыть до
комнатной температуры и довести объем до 100 мл.

,5 М ЭДТА рН-8,0. Добавить 18,6 г двузамещенной соли ЭДТА-2
Н2O к 80,0 мл воды.
Интенсивно размешать на магнитной мешалке. Довести рН до 8,0 с помощью NaOH (около 2,0 г NaOH).

%-ный этанол. Для приготовления 100 мл раствора требуется
74 мл 95 % этанола и 26 мл воды.

Взвесь SiO2. K 10 мл дистиллированной воды добавить 0,1 мл 1 М НСl и 2 г SiO2.

М раствор гуанидина тиоцианата. К 21,3 г гуанидина
тиоцианата добавить небольшое количество дистиллированной воды (5 – 7 мл),
подогреть на водяной бане до почти полного растворения гуанидина и довести
объем до 30 мл.

Трис-ацетатный
(ТАЕ) буфер для электрофореза (0,04М Трисацетат, 0,002М ЭДТА). Для
приготовления 0,5 л концентрированного (50´) буфера 121 г Трис растворить в 300 мл горячей воды (Трис
растворяется медленно, в течение приблизительно 20 мин, лучше перемешивать на
магнитной мешалке с подогревом), добавить 50 мл 0,5 М раствора ЭДТА, и около 25
мл ледяной уксусной кислоты, перемешать на магнитной мешалке, довести рН до 8.

ТЕ буфер. К 1 мл
1М Трис-HCl рН-8,0 добавить 1 мл 0,5 М
раствора ЭДТА рН 8,0 и 98 мл дистиллированной Н2О.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Буфер для
нанесения образца – 6х (0,25 %-ный бромфеноловый синий, 30 %-ный глицерин, 10
мМ Трис-HCl, 1 мМ ЭДТА). Для приготовления
10 мл буфера для нанесения требуется: к 9,9 мл 30 % водного раствора глицерина
добавить 2,5 мг бромфенолового синего, 0,1 мл Трис, 0,02 мл 0,5М ЭДТА рН-8,0.

Раствор этидия
бромида (10 мг/мл). Растворить 0,1 г этидия бромида в 10,0 мл воды. Для
визуализации ДНК в агарозном геле используется раствор в концентрации 5 мкг/мл.
Внимание! Все манипуляции с бромидом этидия и его растворами проводить в
перчатках.

Все
приготовленные растворы можно хранить при 4 – 12 °С в течение 2-х лет.

Выделение ДНК.

• 1,5 мл 18-час.
культуры S.aureus, выращенной в жидкой питательной
среде brain-heart -infusion или L-бульоне, осадить центрифугированием при 14000 об./мин. в
течение 20 мин;


ресуспендировать в 500 мкл ТЕ буфера (рН8);

• встряхнуть на Vortex;

• осадить центрифугированием
при 14000 об/мин в течение 5 мин;

• буфер слить,
оставив около 50 мкл и снова встряхнуть на Vortex;

• добавить 100
мкл 6М раствора гуанидина тиоцианата, встряхнуть на Vortex и инкубировать в ультратермостате при 65 °С в течение 20 мин, периодически
встряхивая;

• осадить на Vortex в течение 30 сек;

• добавить 20
мкл взвеси Si2O;

• встряхнуть на Vortex и снова инкубировать в ультратермостате при 65 °С 10 мин,
продолжая периодически встряхивать на Vortex;

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

• осадить на Vortex 30 сек;

• добавить 300
мкл 70 % этанола;

• осадить на
центрифуге Eppendorf при 5000
об./мин в течение 1 мин, надосадочную жидкость отсосать пипеткой, меняя
наконечники для каждой из проб;

• добавить 500
мкл этанола и встряхнуть на Vortex;

• центрифугировать
при 5000 об./мин в течение 1 мин;

• этанол
отсосать пипеткой и снова осадить при 5000 об./мин, остатки этанола снова
отсосать, пробы не сушить;

• к осадку
добавить 100 мкл ТЕ буфера, встряхнуть на Vortex, инкубировать в ультратермостате 5 мин при 65 °С;

• осадок удалить
центрифугированием при 12000 об./мин. в течение 2 мин;

• раствор ДНК
сохранять при -20 °С (может храниться в течение нескольких лет).

Амплификация
геномной ДНК.

Амплификацию геномной
ДНК проводят в 25 мкл реакционной смеси. В состав стандартной реакционной смеси
входят: амплификационный буфер 2,5 мкл (10´) рН 8, 6, 2,5 мМ каждого трифосфата, 2,5 мМ MgCl2, 0,4 мкл Tag-полимеразы (5 ед./мкл), по 1 мкл каждого праймера, 1 мкл
ДНК- матрицы, деионизированную воду добавляют до конечного объема 25 мкл.

Состав
стандартной реакционной смеси, рассчитанный на различный объем проводимых
исследований, представлен в таблице (приложение, табл. 2).

• стерильные
пробирки типа Eppendorf на 0,5 мл поместить
в штатив и подписать;

• в одной из
пробирок сформировать реакционную смесь, последовательно добавляя компоненты;

• разнести
реакционную смесь по соответствующим пробиркам;

• внести в
пробирки геномную ДНК и тщательно пипетировать перемешивая пробы;

• поверх
реакционной смеси наслоить несколько капель минерального масла (около 17 мкл);

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

• для удаления
пузырьков воздуха пробирки центрифугировать в течение нескольких секунд в
настольной центрифуге и перенести пробы в штатив амплификатора ДНК;

• установить и
запустить необходимую программу амплификации ДНК.

Электрофорез в агарозном геле и
визуализация продуктов амплификации.

Для
приготовления 2,5 %-ной агарозы необходимо к 1,25 г агарозы добавить
Трис-ацетатный буфер до 50 мл и тщательно перемешать.

Колбу с агарозой
поместить в микроволновую печь и растопить агарозу, доводя несколько раз до
непродолжительного кипения и перемешивая в промежутках между нагреванием.

Чем производится санация стафилококка?

Профилактическая санация – очень действенная мера, к которой рекомендуется регулярно прибегать всем носителям стафилококка. Сотрудники детских образовательных и лечебных учреждений дважды в год сдают мазки из носа, и если результат положительный, проводится санация, а затем анализ берут повторно, стремясь добиться полного отсутствия стафилококка в верхних дыхательных путях. Это очень важно, ведь только так можно застраховаться от распространения возбудителя воздушно-капельным путем.

Если у вас или вашего ребенка ежегодно наблюдаются рецидивы ангины, фурункулеза и прочих гнойно-воспалительных заболеваний, причиной которых (согласно результатам анализов, а не исходя из ваших догадок) служит именно стафилококк, стоит пополнить домашнюю аптечку средствами для местной санации. С помощью этих препаратов производится полоскание горла, закапывание носа, закладывание ватных тампонов в носовые ходы, орошение или спринцевание половых путей, протирание и смазывание кожи или слизистых оболочек, в зависимости от локализации носителя. Для каждого случая нужно подбирать подходящий вариант препарата и строго придерживаться инструкции.

Вот список всех эффективных растворов и мазей против стафилококка:

  • Масляный раствор ретинола ацетата (витамина A);

  • Электролизный раствор гипохлорита натрия;

  • Раствор фурацилина;

  • Отвар зверобоя;

  • Гель алоэ вера;

  • Мазь Бактробан;

  • Гексахлорофеновая мазь;

  • Хлорофиллипт;

  • Лизоцим;

  • Риванол;

  • Борная кислота;

  • Раствор люголя или йода;

  • Калий марганцевокислый;

  • Метиленовый синий;

  • Октенисепт;

  • Фукорцин (жидкость Кастеллани).

1.
Область применения

1.1. В настоящих
методических указаниях представлена информация о роли
метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка в
возникновении внутрибольничных инфекций, их микробиологических и
эпидемиологических особенностях, изложены традиционные и
молекулярно-генетические методы идентификации и типирования.

1.2. Методические
рекомендации разработаны в помощь специалистам органов и
учреждений, осуществляющих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических
учреждений, осуществляющих организацию и проведение
профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с
внутрибольничными инфекциями.

12 лучших препаратов для лечения стафилококка

Мы подготовили для вас хит-парад из двенадцати самых эффективных и безопасных средств, с помощью которых современные специалисты проводят лечение стафилококка. Но пусть эта информация не послужит поводом для самолечения, ведь только квалифицированный врач после тщательной диагностики может назначить препарат, который подойдет именно вам, и не вызовет нежелательных побочных эффектов. Особенно важно показать хорошему доктору ребенка, страдающего стафилококковой инфекцией, и не полениться сдать необходимые анализы.

К группе лизатов относятся препараты, представляющие собой раздробленную мультибактериальную культуру. Попадая в организм, частички бактерий (стафилококка в том числе) не могут вызвать полномасштабную инфекцию, поскольку их клеточная структура нарушена. Зато они могут спровоцировать реакцию иммунного ответа и выработку антител.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

У лизатов много достоинств – безопасность, отсутствие привыкания, противопоказаний и побочных эффектов, возможность принимать их по необходимости, а не следовать фиксированному курсу лечения. Недостаток только один – высокая стоимость. Самые популярные лизаты для лечения стафилококка: имудон, респиброн, бронхомунал, спрей ИРС-19.

Этот препарат представляет собой токсин (отравляющий продукт жизнедеятельности) выращенных в лабораторных условиях стафилококков. Токсин очищают и обезвреживают, а затем помещают в ампулы емкостью 1 мл и расфасовывают в коробки по 10 ампул. Этого объема стафилококкового анатоксина достаточно для одного курса лечения, итогом которого станет формирование стойкого иммунитета у взрослого человека. Детям анатоксин противопоказан.

Введение препарата осуществляется в стационаре, в течение десяти дней, попеременно под правую и левую лопатки. Медсестра внимательно наблюдает за состоянием больного в течение первых 30-ти минут после инъекции.Возможны аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. В течение всего курса лечения может наблюдаться субфебрильная температура тела, покраснение и вздутие кожи в месте введения анатоксина.

В отличие от анатоксина, вакцина представляет собой комплекс готовых термоустойчивых антигенов ко всем возможным типам стафилококка. Она также продается в ампулах по 1 мл и картонных упаковках по 10 ампул. Вакцинация против стафилококка разрешена с полугодовалого возраста, однако допускаются исключения, главное, чтобы масса тела малыша составляла хотя бы 2,5 кг.

Это лекарство для лечения стафилококка и прочих бактериальных инфекций производится из донорской крови методом высушивания. КИП представляет собой белковый порошок, содержащий антитела трех типов (IgA (15-25%), IgM (15-25%), IgG (50-70%) и расфасованный в стеклянные ампулы емкостью 5 мл. Именно этот препарат лучше всего справляется со стафилококком, потому что в его составе самое большое количество антител класса IgA и IgM, по сравнению с другими иммуноглобулиновыми лекарствами.

Антитела класса IgM эффективно уничтожают стафилококков, шигелл, сальмонелл, эшерихий и прочих возбудителей кишечных инфекций, антитела класса IgA препятствуют размножению и прилипанию бактерий к клеткам организма, а антитела класса IgG нейтрализуют токсины и способствуют уничтожению стафилококка макрофагами – бойцами нашего иммунитета.

Это также белковый порошок, извлекаемый из донорской крови, но он отличается от КИП своей узкой специализацией: там содержатся антитела только к альфа-экзотоксину стафилококка. Принимая такой препарат, больной стафилококковой инфекцией получает временную помощь от донора. Как только приём иммуноглобулина будет прекращен, закончится и эффект, ведь такое лечение не заставляет организм продуцировать собственные антитела к стафилококку, а лишь компенсирует их отсутствие.

Алоэ вера

Препараты на основе экстракта алоэ (капсулы, гели, инъекционные растворы, мази, сиропы) хорошо зарекомендовали себя не только при лечении стафилококка. Высокая биологическая активность алоэ вера позволяет укрепить иммунитет, справиться с инфекцией любой локализации и быстро облегчить состояние больного.

Но, как у любого мощного природного стимулятора, у алоэ вера есть противопоказания. Его не рекомендуют беременным, а также женщинам с обильными менструациями, эндометриозом и поликистозом, поскольку алоэ усиливает кровообращение и может провоцировать внутренние кровотечения. Повышает он и активность желез внутренней секреции, что очень опасно при язвенной болезни желудка и панкреатите.

Хлорофиллипт

Еще одно лекарственное растение, способное справиться со стафилококком – эвкалипт. Из сока листьев эвкалипта изготавливают спиртовой раствор (от 0,25 до 1%-ой концентрации) для внутреннего и местного применения, а также масляный раствор (2%-ой концентрации) для интравагинального применения при стафилококковой эрозии шейки матки.

Слабый спиртовой раствор хлорофиллипта добавляют в воду и пьют при кишечных инфекциях, а также закапывают и закладывают в нос, полощут больное горло, ставят клизмы – то есть, используют для санации слизистых оболочек. Более концентрированный препарат подходит для обработки кожных покровов, пораженных нарывами, язвами, фурункулами и свищами. В редких случаях (при сепсисе, перитоните, эмпиеме плевры, легочном абсцессе) хлорофиллипт вводят внутривенно или прямо в полость тела.

Перед первым применением всегда проводят пробу на аллергическую реакцию: пациент выпивает полстакана воды с растворенными 25ю каплями хлорофиллипта, и если в течение суток отрицательных эффектов не наблюдается, можно проводить лечение стафилококка этим препаратом. Хлорофиллипт назначают только взрослым и детям старше двенадцати лет.

Мупироцин

Это международное непатентованное название антибиотика, который выступает действующим веществом в нескольких лечебных мазях: бондерме, супироцине, бактробане. Мупироцин отличается очень широким спектром применения; он активен в отношении стафилококков, гонококков, пневмококков и стрептококков, в том числе, золотистых и устойчивых к метициллину.

С помощью мазей на основе мупироцина осуществляется местное лечение кожных и назальных стафилококковых инфекций. Выпускается два типа мазей с разной концентрацией антибиотика, отдельно для кожи, отдельно для слизистой оболочки. Теоретически, смазывать гнойники, язвы и фурункулы можно любым типом мази, но вот закладывать в нос необходимо только специально предназначенный для этого препарат.

Банеоцин

Это тоже мазь для наружного применения, активным компонентом которой выступает тандем из двух антибиотиков: неомицина и бацитрацина.Оба антибактериальных средства активны в отношении стафилококков, но вместе они действуют лучше, охватывают большее количество штаммов, и к ним медленнее развивается привыкание.

Мазь банеоцин отпускается без рецепта и разрешается детям, но не рекомендуется беременным и кормящим женщинам из-за риска проникновения антибиотиков в кровь и грудное молоко.

Фузидин

Фузидин, фузидовая (фузидиевая) кислота, натрия фузидат – все это названия одного антибиотика, пожалуй, самого эффективного в отношении большинства штаммов стафилококка. На основе этого препарата выпускаются мази с двухпроцентной концентрацией (фуцидин, фузидерм), которые предназначены для местного лечения стафилококка.

Крем фузидерм – одно из лучших средств от угревой сыпи на лице, вызванной стафилококком. При длительно не проходящих красных мокнущих угрях следует обязательно сдать соскоб на анализ, и если врач обнаружит штаммы стафилококка, именно фузидерм будет оптимальным выбором для лечения, которое длится обычно 14 дней, и в 93% случаев заканчивается успехом.

Использовать мази на основе фузидина можно не только взрослым, но и детям старше одного месяца, поскольку этот антибиотик не вызывает опасных побочных эффектов и почти не проникает в кровь при местном применении. Однако будущим и кормящим мамам его обычно не советуют, поскольку действие фузидина на ребенка при проникновении в кровеносную систему ещё недостаточно изучено.

Галавит

Строго говоря, препарат галавит не показан для лечения стафилококка, но его применение на практике позволяет надеяться на успех в борьбе с резистентными штаммами. Галавит – относительно новый иммуномодулятор и редкий гость на прилавках наших аптек. Западноевропейские клинические исследования доказали, что он обладает сразу двумя действиями: иммуностимулирующим и бактерицидным, а это само по себе большой прорыв.

2.
Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон “О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” N 52-ФЗ от 30
марта 1999 г. (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января,
30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г.)

2.2. Положение
о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской
Федерации, утвержденное постановлением
Правительства Российской Федерации N 554 от 24 июля 2000 г.

2.3. Постановление N 3 от 05.10.2004 г. “О
состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями
и мерах по их снижению”.

2.4. Методические
указания МУ 3.5.5.1034-01*
“Обеззараживание исследуемого материала, инфицированного бактериями
I-IV групп патогенности, при работе методом ПЦР”.________________*
На территории Российской Федерации документ не действует. Действуют
МУ 1.3.2569-09. – Примечание
изготовителя базы данных.

2.5. Методические
указания МУК 4.2.1890-04
“Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным
препаратам”.

2.6. Методические указания по эпидемиологическому
надзору за внутрибольничными инфекциями от 02.09.87. N
28-6/34.

Стафилококковая инфекция и гормоны

В заключение разумно будет сказать несколько слов о лечении стафилококка гормональными препаратами. Глюкокортикоиды, то есть, синтетические производные кортикостероидных гормонов человека, быстро купируют воспаление любой этиологии. Они нарушают всю цепочку естественных реакций (появился возбудитель – организм отреагировал – выработались гормоны – начался воспалительный процесс – размножились лейкоциты – возник гнойный абсцесс – появилась боль и лихорадка).

Автор статьи:Алексеева Мария Юрьевна | Врач-терапевт

О враче: С 2010 по 2016 гг. практикующий врач терапевтического стационара центральной медико-санитарной части №21, город электросталь. С 2016 года работает в диагностическом центре №3.

Другие врачи

5 самых популярных диет для быстрого похудения

Чем больше у вас лишний вес, тем больше вам нужно есть, чтобы похудеть! Как?

В
последние годы отчетливо прослеживается тенденция роста ВБИ,
вызванных условно-патогенными грамположительными микроорганизмами
и, в частности, представителями рода Staphylococcus.
Согласно 9 изданию “Определителя бактерий Берджи” (1997)
стафилококки отнесены к группе грамположительных факультативно
анаэробных кокков вместе с родами Aerococcus, Enterococcus,
Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus,
Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus и
Vagococcus.

От других представителей этой группы
стафилококков отличает совокупность свойств, включающая
характерное, в виде виноградной грозди, взаиморасположение
микробных клеток в культуре, способность к росту в температурном
интервале от 6,5 до 45 °С, при рН среды в пределах 4,2-9,3, в
присутствии повышенных концентраций NaCl (до 15%) и 40% желчи.

Стафилококки обладают выраженной биохимической активностью. Они
каталазоположительные, восстанавливают нитрат до нитрита или
газообразного азота, гидролизуют белки, гиппурат, жиры, твины,
расщепляют большое число углеводов в аэробных условиях с
образованием уксусной кислоты и незначительных количеств
СO, однако эскулин и крахмал, как правило, не
гидролизуют, индол не образуют.

остатков
N-ацетилглюкозамина и N-ацетилмурамовой кислоты, к последней в свою
очередь присоединены пептидные субъединицы, состоящие из остатков
N (L-аланин-D-изоглутамил)
-L-лизил-D-аланина. Пептидные субъединицы сшиты пентапептидными
мостиками, состоящими исключительно или главным образом из глицина.

В отличие от других грамположительных факультативно анаэробных
кокков стафилококки чувствительны к действию лизостафина –
эндопептидазы, гидролизующей глицил-глициновые связи в межпептидных
мостиках пептидогликана, но устойчивы к действию лизоцима.
Содержание гуанидина цитозина в структуре ДНК Staphylococcus
на уровне 30-39% свидетельствует о филогенетической близости к
родам Enterococcus, Bacillus, Listeria и Planococcus.

Род Staphylococcus насчитывает 29 видов, наиболее патогенным
среди них как для человека, так и для многих млекопитающих,
является вид Staphylococcus aureus. Это объясняется
способностью представителей данного вида продуцировать большое
количество экстрацеллюлярных продуктов, к числу которых относятся
многочисленные токсины и ферменты, участвующие в колонизации и
развитии инфекционного процесса.

Почти все штаммы секретируют
группу экзопротеинов и цитотоксинов, которая включает 4 гемолизина
(альфа, бета, гамма и дельта), нуклеазы, протеазы, липазы,
гиалуронидазы и коллагеназы. Основная функция этих ферментов
состоит в превращении тканей хозяина в питательный субстрат,
необходимый для размножения микроба.

Некоторые штаммы продуцируют
один или несколько дополнительных экзопротеинов, к их числу
относятся токсин синдрома токсического шока, стафилококковые
энтеротоксины (А, В, Cn, D, Е, G, Н, I) эксфолиативные токсины (ЕТА
и ЕТВ), лейкоцидин. Наиболее известной таксономически значимой
характеристикой S.

aureus является способность коагулировать
плазму крови, которая обусловлена продукцией внеклеточно
секретируемого протеина с молекулярной массой около 44 kDa. Путем
взаимодействия с протромбином плазмокоагулаза активирует процесс
превращения фибриногена в фибрин. Образовавшийся сгусток защищает
микробные клетки от действия бактерицидных факторов макроорганизма
и обеспечивает благоприятную среду для их размножения.

Впоследствии
в результате растворения фибринового сгустка размножившиеся
микроорганизмы поступают в кровяное русло, что может приводить к
развитию генерализованных форм инфекции. В 8-ом издании
“Руководства Берджи по определению бактерий” (1974) стафилококки
характеризовались как микроорганизмы, обычно чувствительные к
антибиотикам, таким, как -лактамовые, макролиды, тетрациклины,
новобиоцин и хлорамфеникол, обладающие устойчивостью к полимиксину
и полиенам.

Это положение было опровергнуто широким
распространением сначала пенициллинустойчивых, а впоследствии
метициллинрезистентных штаммов. Устойчивый к действию
стафилококковой -лактамазы первый полусинтетический
пенициллин – метициллин предназначался для лечения инфекций,
вызванных пенициллинрезистентными штаммами.

Однако менее чем через
два года после его введения в лечебную практику в 1961 г. появились
первые сообщения о выделении метициллинрезистетных штаммов
золотистого стафилококка (MRSA). Они стали проблемой для
специалистов только к середине 70-х – началу 80-х годов прошлого
века, когда стало очевидным, что обладая всеми характерными
морфологическими, культуральными, физиологическими и биохимическими
свойствами, характерными для золотистого стафилококка, MRSA имеют
свои биологические особенности.

Во-первых, уникальный биохимический
механизм резистентности к метициллину обеспечивает им устойчивость
ко всем полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. Во-вторых,
такие штаммы способны “аккумулировать” гены
антибиотикорезистентности и поэтому нередко обладают устойчивостью
к нескольким классам антимикробных препаратов одновременно, тем
самым значительно затрудняя лечение пациентов.

В
настоящее время MRSA являются ведущими возбудителями
внутрибольничных инфекций в стационарах многих странах мира.
Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран
Западной Европы достигает 40-70%. Исключение составляют,
по-видимому, только ряд скандинавских стран, где исторически были
приняты жесткие противоэпидемические меры по контролю за
распространением таких штаммов.

В стационарах Российской Федерации
частота выделения MRSA колеблется от 0 до 89%. Наибольшая частота
выделения отмечается в реанимационных, ожоговых, травматологических
и хирургических отделениях стационаров, расположенных в крупных
городах. Одной из основных причин этой закономерности является
концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями
целостности кожных покровов и поврежденными иммунологическими
барьерами.

Наиболее частым местом локализации инфекции являются
послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные пути. Первичные и
вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20% инфицированных
больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота
бактериемий нередко возрастает до 50%. Факторами, способствующими
развитию бактериемии, является присутствие центрального венозного
катетера, анемия, гипотермия и назальное носительство.

Развитие
бактериемии значительно увеличивает вероятность летального исхода.
Особенно высокая смертность, обусловленная бактериемией,
наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых и отделениях
интенсивной терапии, где она может достигать 50% по сравнению с 15%
в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает
почти в три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена
MRSA, по сравнению с пациентами, инфицированными
метициллинчувствительными штаммами S.aureus.

Развитие
госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению
стоимости госпитализации. В современных условиях лечение таких
пациентов требует, как правило, внутривенного введения ванкомицина,
тейкопланина или линезолида, однако клиническая эффективность этих
препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у
антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями,
вызванными метициллинчувствительными S.aureus.

По данным
Центра по контролю за заболеваниями (США), средняя
продолжительность пребывания пациента в больнице в случае
хирургического вмешательства составляет 6,1 дня, тогда как при
возникновении осложнений, вызванных MRSA, она увеличивается до 29,1
дня, при этом средние расходы возрастают с 29455$ до 92363$ в
пересчете на каждый случай.

Заболевания, вызванные
MRSA, могут начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе
аминогликозидами и цефалоспоринами. В этой связи необходимо
отметить, что неадекватное назначение антибиотиков в случае тяжелых
ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания. Летальность при
осложнениях, вызванных MRSA, значительно колеблется и зависит как
от возраста пациента, сопутствующего заболевания (артериальная
гипертензия, диабет и др.

), так и от присоединения дополнительной
микрофлоры. Наиболее распространенными вторичными проявлениями
инфекции, обусловленной MRSA, являются эндокардиты, гематогенный
остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее грозных
осложнений, вызываемых MRSA, является синдром токсического шока
(СТШ).

Клинические проявления СТШ включают следующий
симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия,
генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром,
полиорганная недостаточность, диссеминированная интраваскулярная
коагуляция. СТШ может развиться как осложнение после родов,
хирургических вмешательств, при суперинфицировании S.

3.
Общие сведения

В
последнее десятилетие проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ)
приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Это
обусловлено, прежде всего, значительным ростом числа госпитальных
штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому кругу
антимикробных препаратов. Несмотря на значительный недоучет, в
Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тыс.

случаев
внутрибольничных инфекций, при этом минимальный экономический ущерб
составляет более 5 млрд. рублей ежегодно. Среди возбудителей ВБИ
одно из первых мест, по-прежнему, принадлежит микроорганизмам рода
Staphylococcus, наиболее патогенным представителем которого
является S.aureus. Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи
с широким распространением в стационарах, а также появлением и во
внебольничной среде, клинических изолятов S.

aureus,
устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA). MRSA способны вызывать
разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая
наиболее тяжелые, такие, как: бактериемия, пневмония, синдром
септического шока, септический артрит, остеомиелит и другие,
которые требуют длительного и дорогостоящего лечения.

Появление
осложнений, вызванных MRSA, приводит к увеличению сроков
госпитализации, показателей летальности, значительным экономическим
потерям. Показано, что рост частоты ВБИ, наблюдаемый в стационарах
различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических
штаммов MRSA, многие из которых способны вырабатывать пирогенные
токсины – суперантигены, подавляющие иммунный ответ на
S.aureus.

С
конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост
частоты выделения MRSA, которая в ряде больниц достигла 30-70%. Это
делает неэффективным использование многих антимикробных препаратов
и существенно ухудшает качество оказания медицинской помощи
населению. В этих условиях совершенствование методов
эпидемиологического и микробиологического мониторингов,
направленных на выявление эпидемически значимых штаммов,
приобретает все более актуальное значение.

Немного статистикки

MRSA — наиболее часто встречающийся мультирезистентный возбудитель внутрибольничных инфекций в Европе. Согласно данным Европейского центра по контролю за инфекциями (ЕСDС), 170 000 MRSA­инфекций в год, из которых около 5 тысяч заканчиваются летально, обусловливают более 1 миллиона дополнительных койко­дней и обходятся европейской системе здравоохранения в сумму около 380 миллионов евро [1].

На фоне такой внушительной статистики кажется почти невероятным полное отсутствие данных о распространенности этого возбудителя в больницах пост­советского пространства. Каждый грамотный читатель, конечно, понимает, что причина этого лежит не в совершенстве больничной гигиены, а в отсутствии адекватной лабораторной диагностики клинических инфекций.

При кажущейся простоте лабораторного подтверждения метициллин­резистентности («поставить диск с оксациллином») корректная антибиотико­грамма требует строгого соблюдения стандартов и во многих случаях нуждается в проведении подтверждающих тестов. Поэтому я начну с описания механизмов множественной антибиотикорезистентности и стандартных методик ее определения у стафилококков.

Лабораторная диагностика резистентности стафилококков к b­лактамным антибиотикам

Различают два основных типа резистентных стафилококков и соответствующих механизмов.

Стафилококки, резистентные к пенициллину, составляют почти 80 % клинически значимых изолятов. Этот тип резистентности обусловлен выработкой пенициллиназы, которая разрушает амино­ и уреидопенициллины, но не действует на полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), а также на цефалоспорины и карбапенемы. Синтез пенициллиназы индуцируется b­лактамными антибиотиками.

Стафилококки, резистентные к метициллину (S.aureus и 60–80 % коагулазонегативных стафилококков). Как известно, b­лактамные антибиотики являются субстратными аналогами и ковалентны серин­активному центру пенициллин­связывающих (или шунтирующих) белков (ПСБ), которые необходимы для построения клеточной стенки стафилококка.

Связь ПСБ с b­лактамами необратима и приводит к гибели стафилококков. Различают по крайней мере 5 различных ПСБ, из которых ПСБ2а обладает почти в тысячу раз меньшим аффинитетом к b­лактамам и поэтому способен выдержать атаку антибиотиков. Этим объясняется перекрестная резистентость метициллин­устойчивых стафилококков ко всем b­лактамным антибиотикам.

ПСБ кодируются хромосомными генами, среди которых ген mecA отвечает за синтез ПСБ2а. Этот ген присутствует только у метициллин­резистентных стафилококков (как у S.aureus, так и у коагулазонегативных). Однако фенотипическая экспрессия гена mecA очень вариабельна и зависит от многих факторов, например от питательной среды, температуры и т.д.

По величине минимальной подавляющей концентрации (МПК) различают штаммы с гомогенным (МПК {amp}gt; 50 мг/мл) и гетерогенным (МПК {amp}gt; 2 мг/мл) типом экспрессии mecA. У гетерогенных штаммов резистентной может быть только одна из 108 клеток. Кроме того, у погранично­резистентных к оксациллину штаммов (≥ 2 мг/мл) возможны другие механизмы.

Встречаются штаммы (например, клон ST25), которые, благодаря гиперпродукции b­лактамазы, частично теряют чувствительность к оксациллину (так называемые BORSA — borderline­oxacillin­resistent S.aureus — погранично­резистентные штаммы). Описаны также штаммы S.aureus с модифицированными ПСБ (MODSA). У обоих вариантов «ложных» MRSA отсутствует ген mecA и, соответственно, ПСБ2а.

BORSA и MODSA встречаются достаточно редко, но обусловливают необходимость MRSA­подтверждающих тестов при обнаружении фенотипической резистентности к оксациллину обычными методами (диски или МПК). Ложные оксациллин­резистентные штаммы обычно чувствительны к цефокситину. Таким образом, фенотипическое определение устойчивости или чувствительности к цефокситину (диффузия в агаре или МПК) может служить дополнительным подтверждением статуса MRSA.

Для того чтобы сделать заключение об эффективности многочисленных групп пенициллинов и цефалоспоринов, достаточно тестировать всего 2, в крайнем случае 3 антибиотика, а именно пенициллин, оксациллин и/или цефокситин.

Уважаемые клиницисты! Не обольщайтесь длинным списком тестированных антибиотиков в лабораторном анализе. Рядом исследований доказано несоответствие между результатом лабораторного тестирования и клинической эффективностью антибиотиков. Если стафилококк, согласно антибиотикограмме, устойчив к оксациллину, назначение любых цефалоспоринов (за исключением новых MRSA­устойчивых, например цефтобипрола) заведомо исключено, независимо от того, как проявил себя штамм при тестировании in vitro.

Критерии резистентности стафилококков к пенициллину и оксациллину согласно нормам американского института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [3] приведены в табл. 1.

Как было сказано, чувствительность к пенициллину у стафилококков встречается реже, чем устойчивость (более 80 %). Тем не менее пенициллин G в связи с высокой эффективностью для чувствительных штаммов остается препаратом выбора. Поэтому в случае обнаружения чувствительности к пенициллину одним из рутинных фенотипических методов необходимо убедиться в том, что штамм не имеет скрытых возможностей противостоять антибиотикам in vivo за счет синтеза пенициллиназы.

Подтверждение резистентности к оксациллину, обнаруженной одним из рутинных методов, является обязательным условием присвоения штамму статуса MRSA. Золотым стандартом подтверждения MRSA является генотипический анализ штамма на наличие гена mecA. Разработанная для этого полимеразная цепная реакция (ПЦР) становится все более доступной для хорошо оборудованных клинических лабораторий.

Достойной альтернативой генетического анализа является простой и малотрудоемкий серологический тест на наличие ПСБ2а (например, от фирмы BioMerieux). При проведении скрининга на MRSA в больницах Германии широко применяются индикаторные питательные среды, на которых MRSA вырастает в виде пигментированных колоний. Серологический тест на ПСБ2а в подозрительных колониях подтверждает MRSA без проведения классической антибиотикограммы.

Спектр резистентности большинства внутрибольничных MRSA­штаммов не ограничивается только b­лактамами, но распространяется и на другие группы антибиотиков. Поэтому развернутая антибиотико­грамма, включающая основных представителей других групп, кроме b­лактамов, имеет важное значение в поисках препарата выбора.

Внутривидовое типирование мультирезистентного Staphylococcus aureus

Подтверждением статуса MRSA и определением фенотипической антибиотикорезистентности для выделенного от больного изолята исчерпывается компетенция рутинной клинической лаборатории. Если вопрос стоит об эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций, например о нахождении источника инфекции или путях передачи, в силу вступают генетические методы внутривидового типирования, которые проводят референтные лаборатории и исследовательские группы.

ST) и клональных комплексов (CC) S.aureus. Разветвленная сеть исследовательских лабораторий, занимающихся вопросами распространения различных штаммов MRSA во всем мире, нуждается в общих стандартных эпидемиологических метках. SPA­типирование находит в связи с этим все больше сторонников, т.к. подходит для анализа как локального (в пределах одной больницы), так и глобального распространения стафилококка [4].

Географическое распространение MRSA в странах Европы можно оценить, основываясь на данных Европейской сети надзора за антибиотикорезистентностью (EARS­Net: www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS­Net), которая регистрирует удельный вес оксациллин­резистентных среди всех штаммов S.aureus, выделенных из культуры крови.

На протяжении многих лет удельный вес MRSA на юге Европы (Португалия, Греция, Испания, Италия) достигает 50 % и более. Скандинавские страны демонстрируют традиционно низкий уровень MRSA. Между 10 и 25 % находится удельный вес полирезистеного S.aureus в Центральной Европе и Великобритании (рис. 1). В Германии после скачка в 90­х гг. на протяжении многих лет этот показатель стабильно находится на уровне 19–25 %.

Следует напомнить, что процентный показатель служит лишь для приблизительной оценки ситуации в отдельных странах и регионах, но ни в коей мере не дает представления об истинной распространенности MRSA в больницах. Гораздо больше информации для объективного анализа и планирования профилактических мероприятий дает система надзора за внутрибольничными инфекциями KISS (Krankenhaus Infektions­Surveillance Systems:)*.

Согласно KISS­MRSA (www.nrz­hygiene.de) в больницах Германии ежегодно регистрируется 132 000 случаев инфекций и колонизаций (бессимптомное носительство) метициллин­резистентным стафилококком. По данным регистрации в 199 больницах, участвующих (добровольно!) в системе инфекционного надзора, распространенность MRSA­обсемененности (инфекция и колонизация) составила в 2009 году 1,14/1000 койко­дней.

При этом большинство пациентов (79,5 %) имели MRSA уже при поступлении в больницу и только 20,5 % приобрели мультирезистентный возбудитель в больнице (нозокомиальная инфекция). Микробиологический скрининг на MRSA при поступлении в больницу или другое учреждение длительного пребывания пациентов (например, дом престарелых, реабилитационная клиника и т.п.

) является важным условием для дифференциации истинно нозокомиальных инфекций и занесенных извне. По результатам исследований, проведенных в Германии в 2000­х годах, MRSA находят у 1–5 % обследованных при поступлении в стационар или дом престарелых. Данные предварительного скрининга служат рациональному планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении носителя MRSA и/или пациента из группы риска.

До конца 90­х годов MRSA был исключительно внутрибольничной проблемой. В последующие десятилетия, благодаря внедрению программ инфекционного контроля в больницах и домах престарелых, уровень заболеваемости внутрибольничной MRSA­инфекцией (HA­MRSA — health care associated MRSA) существенно снизился. В то же время были обнаружены другие, внебольничные резервуары MRSA, которые поддерживают циркуляцию мультирезистентного возбудителя и труднее поддаются контролю.

Речь идет о внебольничном MRSA (CA­MRSA — community­associated MRSA), о котором заговорили в начале 2000­х годов, и стафилококке зоонозного происхождения (LA­MRSA — livestock associated MRSA), который оказался в центре внимания всего несколько лет назад. В табл. 2 представлена характеристика этих трех различных субтипов MRSA.

Госпитальный MRSA (HA­MRSA)

— больные с известным MRSA­анамнезом;

— больные из регионов/учреждений с высоким уровнем встречаемости MRSA;

— больные, пробывшие в стационаре не менее 3 дней в течение последних 12 месяцев;

— больные, имеющие профессиональный контакт с сельскохозяйственными животными (особенно свиньями);

— больные, имевшие во время стационарного пребывания контакт с носителем MRSA (например, общая палата);

– нуждающиеся в постояном уходе;

– антибиотикотерапия в последние 6 месяцев;

– катетер (например, мочевого пузыря);

– хронический диализ;

– хронические раны, язвы, инфекции мягких тканей;

– ожоги.

Удельный вес MRSA среди всех S.aureus­изолятов от стационарных пациентов в Германии вырос с 1,1 % в 1990 году до 17,5 % в 2001 г. В 2011 году, по данным Института Роберта Коха (Robert Koch Institut — RKI), этот показатель составил 23,4 % (RKI: https://ars.rki.de по состоянию на 25.09.2012). Однако в стационарах интенсивной терапии регистрируется повышенный удельный вес MRSA ({amp}gt; 37 %) [6].

Определить показатели заболеваемости MRSA­инфекциями в стационарах интенсивной терапии в Германии позволяет введенная в 2009 году обязательная федеральная регистрация обнаружения MRSA в культуре крови и спинномозговой жидкости. По состоянию на декабрь 2010 года в Германии было зарегистрировано более 3000 случаев MRSA­бактериемий, что соответствует заболеваемости 1,94 на 100 000 населения (RKI: www.3.rki.de/SurvStat). Для сравнения, распространенность госпитальных бактериемий в Англии и США в 2006–2007 годах составляла 7,2–7,8 на 100 000 населения [7].

В табл. 3 представлены наиболее распространенные эпидемические штаммы MRSA, названные по месту первого выделения, с профилем антибиотикорезистентности, сгруппированные по трем молекулярно­генетическим группам маркеров — клональным комплексам (СС), клональным линиям (ST) и SPA­типу (t).

Наблюдение за циркуляцией различных клональных линий MRSA на протяжении последних 10 лет демонстрирует динамичность популяции возбудителя во времени и пространстве. Так, например, MRSA ST 239 (Венский эпидемический штамм), который считается наиболее встречаемой клональной линией в мире, до конца 1990­х годов был широко распространен в Австрии и Чехии, в настоящее время доминирует в Южной Европе (Турция) и России, но почти отсутствует в Германии.

— 90 % всех НА­MRSA были резистентны к ципрофлоксацину;

— 88 % — резистентны к моксифлоксацину;

— более 50 % штаммов резистентны к эритромицину и клиндамицину;

— к важнейшему препарату выбора, рифампицину, резистентность встречалась у менее 1 % штаммов;

— около 5 % НА­MRSA штаммов резистентны к мупироцину и гентамицину (препаратам, использующимся в виде мазей для санирования носителей).

На диаграммах представлены данные немецкого национального референтного центра по изучению стафилококков при RKI, демонстрирующие частоту выделения MRSA в стационарах различного профиля (рис. 2) и при различной патологии (рис. 3).

Согласно первой диаграмме (рис. 2), MRSA чаще всего выделяется в соматических стационарах (29 %), за ними следуют хирургические стационары и палаты интенсивной терапии общего профиля (по 19 %).

По второй диаграмме (рис. 3) можно оценить клиническое значение MRSA, в частности, почти половина (48 %) выделенных штаммов не являются патогенами, а лишь присутствуют в организме больного (колонизация). Этот факт можно отнести на счет частоты и поводов микробиологического обследования пациентов немецких больниц, включающего анализ при поступлении в стационар и обследование контактных лиц.

Наиболее частая патология, вызываемая MRSA в стационарах, это раневые инфекции (17 %), на втором месте по частоте выделения MRSA находятся пневмонии, включая пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — 12 %. Обращает на себя внимание возросшая частота MRSA­инфекций мочевыводящих путей (ИМВП 6 %), которая в последнее время опередила такие типичные для MRSA инфекции, как сепсис (5 %), абсцессы (4 %) и т.д. Соответственно, до 6 % возрос удельный вес урологических стационаров, регистрирующих MRSA­инфекцию (рис. 2).

Следует отметить, что характеристика госпитальных MRSA­штаммов в Германии не может непосредственно интерполироваться на ситуацию в других странах и регионах.

Стандартизация методов и постоянный обмен информацией в сети лабораторий и исследовательских коллективов, которые занимаются изучением молекулярной эпидемиологии MRSA­штаммов, позволяет проследить пути циркуляции и оценить глобальное распространение мультирезистентного возбудителя в больницах.

Амбулаторный (внебольничный) MRSA (CA­MRSA)

CA­MRSA­инфекцию следует предполагать у амбулаторных пациентов или если она возникает не позднее 72 часов пребывания в стационаре при отсутствии у госпитализированного вышеперечисленных факторов риска. Чаще имеют значение неблагоприятные санитарно­гигиенические условия, тесный контакт с носителями СА­MRSA (в семье, школе, сауне, спортклубе, гомосексуальные контакты и т.д.

), а также пребывание в эндемических районах [9]. Важнейшим фенотипическим дифференциальным признаком СА­MRSA штаммов является выработка PVL­токсина (Panton­Valentine Leukocidin), что позволяет в большинстве случаев выяснить истинное происхождение MRSA. PVL­токсин, обладая цитотоксическим эффектом в отношении нейтрофильных гранулоцитов, придает СА­MRSA­штаммам повышенную вирулентность [10].

СА­MRSA появился вначале в Восточной Азии и Калифорнии, а затем распространился по всему миру. Особенно много случаев описано в США, где CA­MRSA — наиболее частый возбудитель (более 50 %) амбулаторных инфекций кожи и мягких тканей (прежде всего абсцессов) и доминирует среди всех MRSA­инфекций [11]. Для Европы эндемическим очагом СА­MRSA являются средиземноморские страны, особенно Греция, Турция, Италия [12].

Поездки в Восточную Азию, Океанию, Африку и на Ближний Восток также сопряжены с заносом СА­MRSA в Европу [13]. Дальнейшее распространение стафилококка происходит при тесном повседневном контакте в кругу семьи, где носителями становятся 43–47 % контактных с индекс­пациентом (т.е. носителем СА­MRSA) лиц [14].

С помощью молекулярно­генетического типирования были установлены две донимирующие в больницах США клональные линии СА­MRSA, а именно USA 300/ST8 и USA 400/ST1, которые вырабатывают токсин PVL. В Германии в отличие от США популяция СА­MRSA штаммов немногочисленна и гетерогенна. В 90­х годах удельный вес штаммов MRSA, несущих ген PVL, среди других изолятов S.

aureus в больницах Германии составил 0,9 % от всех культур крови и 1,4 % от всех мазков из носа [15]. Из 248 амбулаторных пациентов с кожными инфекциями только у 1,6 % был найден PVL­MRSA, хотя среди всех метициллин­резистентных Staphylococcusaureus удельный вес этого типа возбудителя достиг 22 % [16].

— «американский» USA 300/ST8, резистентный к эритромицину, ципрофлоксацину (60 %) и мокси­флоксацину (50 %);

— штамм клональной линии ST 80, резистентный к фузидиновой кислоте и окситетрациклину.

К антибиотикам системного применения, хорошо проникающим в кожу и мягкие ткани, таким как рифампицин, ко­тримоксазол или линезолид, а также к мупироцину штаммы СА­MRSA сохраняют высокую чувствительность.

Стафилококк зоонозного происхождения (LA­MRSA)

Метициллин­резистентный стафилококк выделен у различных видов сельскохозяйственных животных. Установлено, что в Германии LA­стафилококком поражено от 43 до 70 % всех свиноводческих ферм [17]. Молекулярное типирование стафилококков от сельскохозяйственных животных показало, что большинство (у свиней более 90 %) изолятов MRSA принадлежат к одному клональному комплексу СС 398.

Это позволяет дифференцировать LA­MRSA от госпитальных и амбулаторных штаммов MRSA. Кроме свиней, LA­MRSA находят у коров, кур и индеек, а также у лошадей и домашних животных (собак, кошек, голубей и морских свинок) [18]. Чаще всего LA­MRSA­инфекция протекает бессимптомно, однако описаны вспышки различных стафилококковых воспалительных заболеваний у коров и лошадей [19].

LA­MRSA клональной линии СС 398 способен передаваться от животных человеку. Так, было показано, что в Германии у 86 % свиноводов носовая полость заселена LA­MRSA. Ветеринары и члены семей свиноводов, которые не имеют регулярных контактов с животными, также являются носителями LA­MRSA соответственно в 12–45 и 4 % случаев [20]. В регионах с высокой плотностью животноводческих ферм носительство LA­MRSA у пациентов при поступлении в стационары составляет 17 % от всех MRSA.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Согласно масштабному европейскому молекулярно­эпидемиологическому исследованию [21] MRSA­СС398 составил менее 1 % изолятов из культуры крови. Таким образом, несмотря на частое носительство и, как следствие, занос в больницы, зоонозный стафилококк не принадлежит к высокоинвазивным патогенам. Однако вне больниц ST 398 является третьим по частоте после ST 8 и ST 80 СА­MRSA возбудителем MRSA­инфекций кожи и мягких тканей [8].

Обсуждение

Представленная читателю проблема мультирезистентного стафилококка, разумеется, не исчерпывается лабораторной диагностикой и молекулярной эпидемиологией. Это всего лишь способы определения масштабов проблемы. Следующий этап — преодоление проблемы, т.е. разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с мультирезистентным возбудителем, прежде всего в больницах.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Рекаста Уто
Adblock detector