К признакам патогномоничным для ушной холестеатомы относятся

Холестеатома среднего уха: причины

При
необходимости оперативное вмешательство
производят по щадящему принципу—
удаляют только то, что полностью потеряло
жизнеспособность, и сохраняют по
возможности все функционально важные
структуры среднего уха.

Из
функциональных вариантов в первую
очередь следует упомянуть о так называемой
консервативной
радикальной операции уха.
Она показана при изолированном поражении
аттика и антрума (в частности при
холестеатоме этой области). При этой
операции вскрывается лишь антрум и
аттик, поэтому ее правильнее называть
аттико-антротомией.

Тимпанопластика.
Функциональная хирургия уха в настоящее
время ставит своей целью не только
сохранение всех жизнеспособных структур
звукопроводящего аппарата, но по
возможности также пластическое
восстановление трансформационного
механизма. При удачном выполнении этой
задачи слух не только сохраняется на
предоперационном уровне, но наблюдается
и улучшение слуховой функции. Хирургические
вмешательства, предпринимаемые с этой
целью, объединяются под общим названием
тимпанопластика.

1) образования
свободно колеблющейся мембраны,
герметически закрывающей барабанную
полость;

2) передачи
этих колебаний на подножную пластинку
стремени, например при отсутствии
молоточка и наковальни — прямо на
головку стремени; последний механизм
аналогичен звукопроводящему аппарату
у птиц, имеющему только одну косточку —
колумеллу — и поэтому при передаче
вибрации прямо на головку стремени
говорят о колумелла-эффекте;

3) хорошей
подвижности окон;

4) создания
содержащей воздух полости между
барабанной перепонкой и устьем трубы.

Большинство холестеатом располагаются в полости среднего уха сразу за барабанной перепонкой. Очень редко образование поражает внешний слуховой проход.

Существует несколько видов:

  • врожденная – возникает при неправильном внутриутробном развитии ребенка, встречается очень редко;
  • приобретенная – развивается как осложнение различных заболеваний среднего уха, околоносовых пазух, травм. 82-98% новообразований относится к этому типу.

Приобретенное новообразование включает 2 подтипа: первичную, вторичную холестеатому. Чтобы понять механизм их развития нужно иметь базовые представления об анатомии среднего уха.

Оно состоит из барабанной полости, которая отделена от верхней среды герметичной барабанной перегородкой. Внутри полости находятся три слуховые косточки: молоточек, стремечко, наковальня, передающие, усиливающие звуковые колебания к внутреннему уху. Полость среднего уха соединяется с носоглоткой слуховой (евстахиевой) трубой, задача которой выравнивать давление воздуха снаружи и внутри барабанной полости.

Первичная приобретенная холестеатома развивается как осложнение различных хронических воспалительных процессов среднего уха (отитов) или околоносовых пазух (чаще всего гайморита). Их причинами могут быть инфекции, аллергии. Воспаление сопровождается отеком или блокировкой евстахиевой трубы. В результате чего внутри барабанной полости давление становится ниже, чем снаружи. Барабанная перегородка втягивается внутрь. Это вызывает ее повреждение и запускает формирование кисты, из которой образовывается холестеатома.

Вторичная приобретенная холестеатома имеет другие причины, механизм развития. Она возникает при повреждении барабанной перегородки. Это может быть механическая травма (ребенок засунул в ухо карандаш), баротравма (перепад давления во время погружения) или следствие хирургического вмешательства.

Развитие заболевания

Среднее ухо ограничено практически со всех сторон костями черепа. Рост новообразования сопровождается сдавливанием, разрушением окружающих его структур. Признаки наличия холестеатомы:

  • ушная боль или дискомфорт;
  • ушной зуд;
  • водянистые или зловонные гнойные ушные выделения.

Другие клинические проявления приобретенной холестеатомы уха различны, зависят от локализации образования. Это может быть:

  • головокружение;
  • временное снижение слуха, вплоть до потери;
  • звон в ушах;
  • отсутствие подвижности части лицевых мышц (парез лицевого нерва).

Жалобы при холестеатоме обычно имеют односторонний характер.

Некоторое время заболевание протекает бессимптомно. Однако по мере своего роста киста начинает перекрывать просвет евстахиевой трубы, стимулирует появление экссудата в полости среднего уха. Прогрессирование приводит к потере слуха с одной (при одностороннем поражении) или двух (при крайне редком двустороннем) сторон. Обычно появление родительских жалоб с последующим инструментальным обследованием приводит к выявлению причины глухоты.

Из-за внешнего сходства с жемчужиной иное название заболевания – «жемчужная опухоль». Этот творожный комок будет состоять из слоёв, образующих верхний край наружного слухового прохода, свободно проходит через барабанную перепонку и попадает в полость среднего уха. Сюда опухоль попадет в размере 2-3 миллиметров, постепенно вырастая до 7 сантиметров.

Холестеатома человека

Холестеатома человека

К признакам патогномоничным для ушной холестеатомы относятся

Внутренняя часть слухового органа повреждена – появляется подозрение на холестеатому, ощущается в ранний период недуга. Скопление мёртвого эпителия – указанные условия наиболее способствую развитию холестеатомы, точнее, бактерий, провоцирующих воспалительный процесс. Появляются внешние признаки поражения в виде гнойных выделений с неприятным запахом. В ушном канале забиваются проходы, что приводит к посторонним звукам в ушах, качество слуха падает.

В течение болезни происходит улучшение состояния или ухудшение, в указанный период пациент ощущает сильные боли.

Причины

Поражения врождённого или приобретённого характера начинаются ещё в эмбриональном состоянии. В случае с холестеатомой ложного типа заболевание находится внутри и активируется следующими действиями:

  • Ушная раковина подверглась внешнему воздействию и была повреждена.
  • Отит с продолжительным лечением.
  • Нарушение целостности барабанной перепонки.
  • Слуховой канал сужен или забит полностью.
  • Воспаление внутри слуховой трубы.

Врачи отмечают, что ложное заболевание имеет два механизма возникновения:

  • Евстахиит приводит к повреждению слухового канала.
  • Эпителий, образующий слуховые трубки, врастает в среднеушную полость.

Симптомы

Когда только происходит формирование опухоли, процесс проходит спокойно, не давая развиться патогномоничным признакам и неприятным ощущениям. Постепенно, когда сформировавшееся образование закрепляется внутри, начинают проявляться характерные симптомы холестеатомы. Признаки заболевания:

  • Пациент жалуется на то, что ухо распирает изнутри.
  • Появляется болевой синдром, варьирующийся от тупого и ноющего ощущения до стреляющего.
  • Качество слышимости снижается. Здесь могут играть роль два фактора. Во-первых, ухудшение слуха происходит из-за неподвижности слуховых косточек либо их слабой двигательной активности. Вторым фактором служит негативное воздействие выделений на элементы, ответственные за принятие звука.
  • Беспокоят интенсивные головные боли. Развитие синдрома происходит из-за того, что выделения не могут выйти наружу. Также причина боли в голове – увеличение в объёме образования, когда внутрь проникает вода.
  • Если у больного лабиринтит, присутствует дополнительный симптом – головокружение.
  • Из уха постоянно выделяется творожистая масса с неприятным запахом, напоминающим гниль.
  • Иногда выделения имеют вид маленьких комочков белого цвета.

На появление внутричерепных болей следует обратить внимание, поскольку это часто говорит о том, что головной мозг повреждён внутри.

Осложнения

К признакам патогномоничным для ушной холестеатомы относятся

При проведении диагностики на фото отчетливо видна большая полость внутри среднего уха, образованная заболеванием. Отростки опухоли расходятся по разным направлениям. Если не остановить развитие, отростки способны добраться до фаллопиева канала. Если повредить стенки элемента, наступает парез лицевого нерва. Когда холестеатома движется вниз, в нижнюю область височного отдела, не исключён выход образования наружу.

Постепенно происходит образование наростов с жидким содержимым токсичного состава. Если одна из капсул разорвётся и содержимое попадет на поверхность головного мозга, у пациента может развиваться токсический менингит.

В результате отсутствия терапевтических мероприятий доброкачественный опухолевидный недуг перерождается и способен нанести существенный урон здоровью пациента либо даже жизни. Последствия:

  • Под действием выделений развивается воспаление в головном органе и в оболочках. Диагностируется заболевание – менингоэнцефалит.
  • Внутри черепной коробки гной скапливается, провоцируя абсцессы и сепсисы.
  • Развивается отёк мозга из-за длительного скопления ликвора в церёбральных тканях.

Знание клинической картины, характерной для ушной болезни, поможет более раннему диагностированию патологии.

Диагностирование

Назначением лечения занимается отоларинголог. Чтобы узнать источник заболевания, требуется провести обследование с использованием медицинского оборудования:

  • Для проведения оценки слуха используют аудиометрию.
  • Для исследования среднего уха и двигательной способности перепонки применяют тимпанометрию.
  • МРТ.
  • Компьютерная томография (КТ).
  • Получение фотографий с помощью рентгена. На снимках отчетливо видно, где располагается образование, а также определяются размеры.
  • Зондирование. Используется пуговчатый зонд, позволяющий находить в водах после промывки ингредиенты, входящие в состав холестеатомы: чешуйки эпителия и бактерии.
  • Отоскопия. Исследуется наружная часть слуховой трубы. Если есть признаки заболевания, будет обнаружена поврежденная барабанная перепонка. На ухе отмечаются выделения с неприятным запахом.

Методы диагностики холестеатомы

Приобретенная холестеатома обычно легко диагностируется во время осмотра у лора. При помощи специального прибора (отоскопа) врач осматривает наружный слуховой проход и обнаруживает прободение барабанной перепонки, по бокам которого располагаются творожистые массы сероватого цвета. Для уточнения диагноза, точного определение размера, расположения формирования, наличия осложнений врач может отправить больного на компьютерную томографию (КТ).

Диагноз «врожденная холестеатома» подтверждается инструментально. Раньше единственным методом диагностики был рентген. Он позволял легко обнаружить крупные образования, но часто «пропускал» мелкие. С появлением КТ точность диагностики значительно улучшилась. Врачи получили возможность видеть даже небольшие новообразование, невидимые на классическом рентгеновском снимке. Большинство врожденных кист выявляют в раннем возрасте (0,5-5 лет).

Для дифференциальной диагностики от истинных опухолей детям проводят контрастное МРТ головы. Холестеатомные массы контраст не накапливают.

Разлитой
серозный и гнойный отогенный менингит
(lepto-meningitis serosa et purulenta). Наиболее часто
источником инфекции являются гнойные
процессы в височной кости (острый и
хронический отит, лабиринтит), откуда
инфекция попадает в подпаутинное
пространство. Однако возможен и другой
механизм, когда инфекция уже гнездящаяся
в черепной полости (субдуральный абсцесс,
гнойный тромб синуса, нарывы мозга),
приводит к поражению оболочек, например
при прорыве абсцесса в желудочки мозга
или субарахноидальное пространство.

При патологоанатомическом исследовании
находят гиперемию и отечность мозговых
оболочек, а также инфильтрацию стенок
сосудов. Экссудат серозный, а чаще
гнойный, с примесью фибрина. Внутричерепное
давление сильно повышено, мозговые
извилины сглажены. Нередко наблюдается
реакция со стороны прилежащих участков
мозга (отек, энцефалит).

Симптомы.
Больные жалуются на сильную головную
боль, боли в пояснице; они раздражительны,
не переносят шума, яркого света.
Температура повышается до высоких цифр.
Наблюдается «мозговая рвота».

Пульс
вначале замедленный, вскоре делается
учащенным.

В
дальнейшем головная боль становится
нестерпимой, локализуется она обычно
в области лба и затылка, отмечается
гиперестезия в районе разветвления
тройничного нерва (например, боли при
легком надавливании на глазное яблоко).
Характерны боли при давлении на остистые
отростки позвонков. Появляется общая
гиперестезия кожи, иногда особенно
выраженная на икрах.

Нередко наблюдается
herpes labialis. Больные чаще лежат на боку с
согнутыми ногами и запрокинутой назад
головой (поза «ружейного курка»). Весьма
ранними и постоянными симптомами
являются ригидность затылка и симптом
Кернига. Ригидность может быть выражена
настолько сильно, что голова глубоко
вдавливается в подушку.

Нередко
наблюдаются симптомы Бабинского,
Брудзинского, Оппенгейма и Гордона.
Характерным признаком является резкая
моторная возбудимость, особенно в стадии
помраченного сознания: больные вскакивают,
вскрикивают, хватают пальцами воздух,
перебирают одеяло, а иногда наступают
и настоящие судороги.

При переходе
воспаления на черепные нервы наблюдаются
соответствующие параличи, а при
распространении воспалительного
процесса на спинной мозг — паралич
сфинктров мочевого пузыря и прямой
кишки (отхождение мочи и кала). Могут
быть изменения глазного дна в виде
стушеванности границ соска зрительного
нерва. Помрачение сознания в дальнейшем
сменяется полной его потерей. Перед
смертью нередко наблюдается чейн-стоксовское
дыхание.

Течение.
Иногда наблюдаются молниеносные формы
менингита, особенно при острых отитах,
когда инфекция быстро проникает через
преформированные щели, по периваскулярным
путям или самим сосудистым анастомозам
в субарахноидальное пространство.
Следует различать более благоприятно
протекающие формы серозного менингита
и обычные гнойные формы.

Симптомы
серозного менингита не столь отчетливы,
как при гнойной форме. Диагноз ставится
на основании данных анализа спинномозговой
жидкости (высокое давление, небольшой
плеоцитоз, в основном за счет лимфоцитов,
отрицательные или слабо положительные
пробы на белок) и благоприятного течения
болезни.

Диагноз
гнойного менингита обычно не представляет
затруднений и ставится на основании
описанных выше симптомов (гнойный очаг
в ухе, головная боль, высокая температура,
высокий лейкоцитоз в крови — 20 000
и выше, симптом Кернига и др.) и
подтверждается данными спинномозговой,
пункции. Последняя производится либо
в сидячем положении больного, либо в
лежачем — на боку с сильно подогнутыми
к животу ногами, между III и IV поясничными
позвонками.

Характерными для гнойного
менингита считаются: повышенное давление
ликвора, помутнение (от опалесцирующего
до молочного цвета), увеличение количества
клеток в нем (десятки, сотни и тысячи
клеток в 1 мм3),
в основном за счет полинуклеаров,
повышенное содержание белков (пробы
Панди и Нонне-Аппельта положительны).

В последнее время придается известное
диагностическое значение количеству
витаминов и ферментов в ликворе:
понижается содержание витамина B1
и увеличивается активность фермента —
кислой фосфатазы. Наличие бактерий в
спинномозговой жидкости необязательно,
обнаружение их в ней чаще наблюдается
при более тяжелом течении болезни, но
зато при этом облегчается выбор
адекватного антибиотика.

Затем
следует провести дифференциальную
диагностику между гнойным отогенным,
туберкулезным и эпидемическим
цереброспинальным менингитом.
Эпидемический цереброспинальный
менингит начинается бурно, и диагноз
его подтверждается находкой в
спинномозговой жидкости менингококка.
Туберкулезный менингит чаще встречается
у детей, протекает медленнее, и при нем,
как правило, бывают поражены туберкулезным
процессом другие органы.

Отличить
серозный менингит от гнойного трудно,
так как часто встречаются переходные
формы. Для первого характерно более
легкое течение и невысокий плеоцитоз
(обычно не более нескольких десятков
клеток в 1 мм3
ликвора). Изменения в количестве белка,
сахара, ферментов и т. д. выражены
гораздо слабее, чем при гнойной форме.

Менингизм
у детей при остром отите обычно является
началом индуцированного серозного
менингита. Он характеризуется, помимо
слабо выраженных симптомов и малых
изменений в спинномозговой жидкости,
быстрым исчезновением признаков после
опорожнения гнойного очага в среднем
ухе.

Иногда
встречаются затруднения при определении
генетической связи менингита с гнойным
отитом, так как при наличии гнойного
очага в ухе могут возникать как
туберкулезный, так и эпидемический
цереброспинальный менингит. Следует
также помнить о возможности возникновения
менингитов при пневмониях, гриппе,
тифах, а также менингитов риногенного
происхождения.

Лечение
отогенного менингита. Широкое хирургическое
вскрытие очага в среднем ухе, а также
вторичных очагов, если они возникли
(тромбы в синусах, экстра- и субдуральные
абсцессы, нарывы мозга и лабиринтиты).
При остром отите производят мастоидэктомию,
а при хроническом — радикальную
операцию уха с обнажением средней и
задней черепной ямок.

Применяют
большие дозы (для преодоления
гематоэнцефалического барьера)
антибиотиков, чаще пенициллина или
стрептомицина, а иногда и обоих
одновременно. Хорошую услугу оказывают
сульфаниламиды (при большой суточной
дозе, доходящей до 7—8 г), так как они
легче проникают в спинномозговую
жидкость.

При толерантности больного
к этим препаратам приходится применять
дозы их до 0,15 г на килограмм веса,
т. е. 10—12 г в сутки, лучше в виде
двух разных сульфаниламидных препаратов
(например, стрептоцид и сульфадимезин).
Одновременно необходимо следить за
состоянием крови и мочи. Широким спектром
действия обладают биомицин, синтомицин,
ауреомицин и др.

, но они иногда
неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный
тракт. При тяжелом течении болезни и
особенно, если при внутримышечном
введении антибиотиков бактерии из
спинномозговой жидкости не исчезают,
рекомендуется интралюмбальное их
введение. Здесь следует проявлять
большую осторожность, так как при быстром
введении больших доз антибиотиков
наблюдались осложнения, вплоть до
смертельных.

В нашей практике оказалось
безопасным интралюмбальное введение
пенициллина только при отсутствии
повышенной чувствительности к нему
(кожная проба). Вводить в спинномозговой
канал следует раствор чистого
свежеприготовленного кристаллического
пенициллина в количестве 50 000—75 000 ЕД.
Это количество растворяют в 2 мм
физиологического раствора и набирают
в шприц.

Затем производят спинномозговую
пункцию, удаляют около 10 мл ликвора,
после чего, не вынимая иглы, присоединяют
к ней шприц с 2 мл раствора пенициллина
и набирают в него 3—4 мл спинномозговой
жидкости, которая при этом смешивается
с раствором пенициллина. Эту смесь очень
медленно, в течение 1—2 мин, вводят в
спинномозговой канал.

При лечении
антибиотиками летальность от отогенного
менингита снизилась до 10% и продолжает
падать. Большое значение при этом имеет
ранняя диагностика менингита и ранняя
госпитализация больного. Более серьезен
прогноз при сочетании менингита с
мозговым абсцессом.

Особенности лечения

Единственный эффективный способ лечения холестеатомы уха – это операция. До ее проведения пациенту назначают ушные капли, уменьшающие воспаление, объем выделений: антибиотики, противовоспалительные лекарства.

Хирургическое удаление холестеатомы проводят под общим наркозом. Во время операции врач извлекает формирование, устраняет последствия его роста (насколько это возможно). При повреждении костей черепа через некоторое время проводится повторная процедура по их восстановлению.

Если на момент хирургического вмешательства у больного развилась частичная или полная глухота, доктор постарается исправить ситуацию. Существует несколько вариантов улучшения слуха. Самый распространенный способ коррекции – имплантация искусственной слуховой косточки, которая будет соединять барабанную перепонку и орган внутреннее уха – лабиринт.

Сразу после проведения операции большинство людей могут вернуться домой. Госпитализация показана только в тяжелых случаях: большой размер новообразования, наличие осложнений. Снятие швов производят на 7-14 день. Уже через неделю человек может приступить к работе. Еще около месяца требуется для полного заживления раны. В этот период рекомендуется избегать любой деятельности, которая может повредить барабанную перепонку.

Для успешного заживления раны несколько недель после операции необходимо воздерживаться от серьезных физических нагрузок, занятий спортом, полетов, плаванья.

Иногда патология вырастает снова. Чтобы вовремя заметить рецидив заболевания всем больным по окончании курса лечения рекомендуется периодически посещать лора. Возможные варианты контроля состояния – диагностическая операция, МРТ.

К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям холестеатомы относятся:

  • парез лицевого нерва;
  • непереносимость анестезии;
  • рецидив.

Возможные осложнения холестеатомы

Область среднего уха имеет опасное соседство. Совсем рядом расположен главный орган слуха лабиринт и головной мозг. Относительно замкнутая среда, наличие богатого белком экссудата создает идеальные условия для размножения бактерий. Возникшее воспаление может перекинуться на соседние структуры. Так развивается менингит, абсцесс головного мозга внутренний отит (лабиринтит).

Рост холестеатомы среднего уха может сопровождаться деформацией, разрушением структур черепа: височной кости, слуховых косточек. Большинство из них при достижениях современной науки обратимы.

Прогноз, профилактика

Большинство пациентов имеют хорошие шансы на полное восстановление. Ухудшение слуха, головокружение, потеря баланса, как правило, имеют временный характер и исчезают после хирургического лечения. При развитии тяжелых осложнений (менингит, лабиринтит) прогноз зависит от особенностей течения патологии: от осторожного до неблагоприятного.

Врожденная холестеатома не может быть предупреждена, но к счастью она редко встречается. Развитие приобретенной патологии можно предотвратить, оберегая ухо от механических, баротравм, вовремя обращаясь за медицинской помощи при воспалении среднего уха, околоносовых пазух.

Литература

  1. Н. А. Милешина, Е. В. Курбатова. Холестеатома наружного и среднего уха в детском возрасте, 2015
  2. Elaine K. Luo, MD. Cholesteatoma: Causes, Symptoms, and Diagnosis, 2018
  3. Peter S Roland, MD. Cholesteatoma, 2018
Ирина Костылева

Ирина Костылева

Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт.

Подробнее об авторе

Последнее обновление: Август 22, 2019

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Рекаста Уто
Adblock detector