Острый тонзиллит у детей клинические рекомендации

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика6. Дополнительная информация

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

КФК – Креатинфосфокиназа

ЛДГ – Лактатдегидрогеназа

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

ОК ПМУ – Отраслевой классификатор “Простые медицинские услуги”

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ПМУ – Простая медицинская услуга

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ФЗ – Федеральный закон

ЭКГ – Электрокардиограмма

ЭхоКГ – Ультрозвуковой исследование сердца

  1. Справочник по инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб.: СпецЛит, 2013; 591 с.
  2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011; 688 с.
  3. Каспранская Г.Р., Лопатин А.С. Хронический тонзиллит: разные взгляды на старую проблему. Медицинский совет. 2013; № 5-6: С. 69-71.
  4. Красницкая А.С., Боровская Н.А. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита, ассоциированного с вирус Эбштейн-Барра-инфекцией. Фундаментальные исследования. 2012; №4-2: С. 299-305.
  5. Белов В.А. Современные методы микробиологической диагностики при обострении хронических и острых формах тонзиллитов у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012; Т. 11, № 2: С. 128-131.
  6. Полунин М.М., Титарова Л.С., Полунина Т.А. Стрептококковый тонзиллит у детей. Педиатрическая фармакология. 2012; Т. 9, № 3: С. 19-21.
  7. Финогеев Ю.П., Павлович Д.А., Захаренко С.М. [и др.] Острые тонзиллиты у инфекционных больных. Журн. Инфектологии. 2011; Т. 3, № 4: С. 84–91.
  8. Карпова Е.П., Божатова М.П. Современные возможности антибактериальной терапии у детей с хроническими тонзиллитами. Русс. Медицинский журн. 2010; Т. 18, №1: С. 8-10.
  9. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека. 2009; № 14: С. 65-69.
  10. Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов. Алгоритмы диагностики в педиатрии. 2009; Т. 1, №2: С. 56-61.
  11. Канкасова М.Н., Мохова О.Г., Поздеева О.С. Современные взгляды на проблему острых тонзиллитов у детей. Практическая медицина. 2009; № 39: С. 55-62.
  12. Kordeluk S., Novack L., Puterman M. [et al.] Relation between Peritonsillar Infection and Acute Tonsillitis: Myth or Reality? Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2011; Vol. 145, №6: 940 – 945.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый тонзиллит (ОТ) – эпизод инфекционного воспаления миндалин и окружающей ткани с отёком, гиперемией, эрозивным вплоть язвенно-некротического повреждения поверхности миндалин, часто с повышением температуры и регионарным лимфаденитом.

Острый тонзиллит у детей клинические рекомендации

В большинстве случаев это симптом вирусной инфекции с преимущественным поражением ВДП.

Основные вирусные возбудители:

  • аденовирус
  • вирус Эпштейна-Барр
  • энтеровирус

Воспаление лимфоидного глоточного кольца могут вызывать и другие респираторные вирусы.

Бактериальные возбудители – реже вирусов (15-30%), преимущественно Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А – БГСА).

Ещё реже – грибковая инфекция.

1.3 Эпидемиология

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Точной статистики нет.

Заболеваемость на 1 000 детей:

  • 82 – все возрасты;
  • 341 – с 1 года до 3-х лет;
  • 32 – с 7 до 18 лет.

J03.0 – стрептококковый тонзиллит;

J03.8 – острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями;

J03.9 – острый тонзиллит неуточненный.

1.5 Классификация

Классификация как МКБ.

По тяжести течения: лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое.

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острого тонзиллита

Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; – нарушение целостности органа или его стенки; – кровотечение; – развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Острый тонзиллит у детей клинические рекомендации

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Острый тонзиллит у детей клинические рекомендации

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Стрептококковый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание (одна из форм проявления стрептококковой инфекции), вызываемое преимущественно стрептококками группы А, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации и местного воспалительного процесса в месте входных ворот инфекции (на небных миндалинах) [1, 2, 3].

4. Реабилитация

Не требуется.

  1. Пациенты, перенесшие стрептококковый тонзиллит, быстро и самостоятельно восстанавливаются. В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.
  2. Пациентам с выраженным астено-вегетативным синдромом рекомендовано постепенное наращивание физических и умственных нагрузок.
  3. Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы). Для борьбы с астеническим синдромом и для общего укрепления организма используются растительные средства в периоде реконвалесценции с переходом на профилактическую дозу согласно инструкции к препаратам.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторно-вирусной инфекции.

Диспансерное наблюдение при стрептококковом тонзиллите необходимо при любой степени тяжести с целью раннего выявления осложнений после перенесенного заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного заболевания и осложнения, и осуществляется участковым врачом педиатром 2 раза в течение 1 мес.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Всем пациентам проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в месяц (через 7 – 10 дней после выписки и перед снятием с учета). При выявлении клинических симптомов поражения сердца проводится ЭКГ. При наличии болей в суставах, изменениях в анализах мочи, нарушении на ЭКГ, переболевший направляется под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога, кардиолога).

Общие подходы к профилактике.

Все формы стрептококковой инфекции заразны, отличаются большой контагиозностью. Между разными формами имеются тесные эпидемиологические связи. Профилактика очень трудна ввиду широкого распространения легких, стертых, субклинических форм. Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.

  Каждый случай заболевания стрептококковой инфекции или подозрение на это заболевание подлежит регистрации и учету по месту их выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях в журнале учета инфекционных заболеваний.

Выявление больных стрептококковой инфекцией, в том числе стрептококковым тонзиллитом, скарлатиной, бактерионосителей осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

В дошкольных образовательных организациях, а также при формировании детских организованных групп осуществляется выявление больных ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции. Дети с клиническими признаками респираторной инфекции в детские организации (группы) не принимаются.

Для купирования вспышек респираторного распространения стрептококковой инфекции в образовательных, медицинских и других организациях проводится выявление и лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции.

Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные организации в течение 22 дней от начала заболевания.

Санация осуществляется путем проведения общих мероприятий, направленных на укрепление организма. С целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят санитарно-гигиенические мероприятия: уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, а также превентивное экспресс-обследование с целью выявления носителей и контактных лиц.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Противоэпидемические мероприятия проводятся в отношении лиц, контактировавших с больным скарлатиной.

Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.

Специфическая профилактика  не разработана.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Осложнения

Осложнения отсутствия или неадекватного лечения стрептококкового тонзиллита:

  • абсцессы паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный;
  • гнойный лимфаденит;
  • острая ревматическая лихорадка;
  • ревматические болезни сердца;
  • постстрептококковый гломерулонефрит;
  • синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS);
  • PANDAS-синдром.

В большинстве случаев лечение амбулаторное.

Госпитализация с консультацией оторинолариноголога:

  • тяжёлое состояние, требующие инфузионной терапии из-за отказа от еды и жидкости;
  • неэффективность терапии;
  • подозрение на гнойное осложнение;
  • атипичная фарингоскопическая картина с подозрением на новообразование;
  • необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия).

Благоприятный прогноз большинства вирусных, вовремя диагностированных и адекватно леченых бактериальных ОТ.

Показания к госпитализации:

  • Наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни (ранний возраст ребенка; пороки развития сердца и сосудов; энцефалопатия; иммунодефицитные состояния).
  • Тяжелые формы болезни;
  • Эпидемиологические показания – из закрытых коллективов, общежитий, социально неблагополучных семей.

Обязательной госпитализации подлежат больные:

  • с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;
  • дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории, организации отдыха и оздоровления и другие);
  • при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за пациентами на дому;
  • из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных образовательных организациях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях – при невозможности их изоляции от больного.

Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы стрептококкового тонзиллита (ангины) с выраженными явлениями токсического синдрома.

Показаниями к госпитализации в хирургическое или оториноларингологическое отделение  являются гнойно-септические осложнения стрептококкового тонзиллита (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.).

            Возможные исходы и их характеристика (табл. 1).

Таблица 1. Классификатор исходов заболевания

п/п

Наименование исхода

Общая характеристика исхода

1

Восстановление здоровья

При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.

2

Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции

При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.

3

Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа

При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа

4

Улучшение состояния

Уменьшение выраженности симптоматики без излечения

5

Хронизация

Переход острого процесса в хронический

6

Прогрессирование

Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании

7

Отсутствие эффекта

Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии

8

Развитие ятрогенных осложнений

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.

9

Развитие нового заболеввния, связонного с основным

Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием

10

Летальный исход

исход наступление смерти в результате заболевания

Критерии выздоровления:

  • стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
  • отсутствие интоксикации;
  • отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;
  • уменьшение размеров тонзиллярных лимфатических узлов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология.

Возбудителем является гемолитический стрептококк (Streptococcus haemolyticus). Это микроб шаровидной или овальной формы, в мазках образует цепи различной длины, окрашивается по Грамму; из всей группы стрептококков выделяется по характеру гемолиза на плотных средах с добавлением крови. Стрептококки по этому признаку делятся на ?

-зеленящие – их колонии окружены зеленоватой зоной гемолиза, ?-гемолитические, образующие зону гемолиза вокруг колонии, и негемолитические. Среди ?-гемолитических стрептококков по реакции преципитации выделяют 17 групп, обозначенных буквами алфавита от А до S (Lancefild, 1933: Griffits, 1935). Заболевания у человека вызывают стрептококки преимущественно группы А.

Однако в последние годы появились указания на значение в патологии и стрептококков группы В, особенно у новорожденных и ослабленных, а также у недоношенных детей. Среди стрептококков группы А выделено около 60 разных серологических типов, которые определяются по реакции агглютинации с соответствующими сыворотками иммунизированных животных [1, 2, 3, 4, 5].

Патогенез.

инфекционный (или септический), токсический и аллергический. При хорошей адаптационной способности организма быстром развитии иммунных реакций, этиотропном лечении, процесс может остановиться на любой стадии.     Клиническое разнообразие форм стрептококковой инфекции зависит от локализации процесса, различных соотношений между токсигенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием макроорганизма, степенью его антибактериального и антитоксического иммунитета, аллергической настроенности, неспецифической резистентности [2, 3, 6, 7, 8].

Инфекционный синдром включает изменения, связанные непосредственно с размножением и жизнедеятельностью стрептококков. На месте внедрения микроба возникает катаральное воспаление, которое может превратиться в гнойное, некротическое (первичный очаг). Гемолитический стрептококк обладает агрессивностью, которая выражается в быстром распространении его из первичного очага в окружающие ткани, в регионарные лимфатические узлы, с развитием периаденита, флегмоны.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

При наиболее частом поражении слизистой ротоглотки стрептококк может распространяться интраканаликулярно через евстахиеву трубу, в среднее ухо и вызывать отит, мастоидит и др.; распространение в носоглотку может способствовать развитию синуситов, этмоидитов. Из всех очагов воспаления возможны гематогенная диссеминация и развитие метастатических гнойных очагов в любом органе (септикопиемия).

Токсический синдром развивается вследствие всасывания токсина гемолитического стрептококка и распространения его в организме. Основными проявлениями интоксикации служат лихорадка, тахикардия, нарушение самочувствия, иногда рвота. Степень их выраженности различна, зависит от состояния антитоксического иммунитета больного и от свойств возбудителя.

Аллергический синдром обусловлен аллергизирующим воздействием липополисахаридов стрептококка, которые, всасываясь на протяжении болезни, вызывают аллергическую настроенность и создают предпосылки для развития нефрита, ревматизма, коллагеноза.

1.3 Эпидемиология

Источником стрептококковой инфекции является больной и бактерионоситель.

Механизм передачи стрептококковой инфекции – аэрозольный, путь передачи – преимущественно воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем. Значение здоровых носителей невелико. Больные могут быть источниками инфекции при любых формах стрептококковой инфекции, но наиболее опасны больные с поражением верхних дыхательных путей.

При гнойных поражениях на руках стрептококки могут быть внесены в пищевые продукты (молоко, студень, крем и пр.), где происходит их размножение. В результате употребления инфицированной пищи возникают пищевые токсикоинфекции. Заражение стрептококковой инфекцией через предметы и «третье лицо» возможны, но в распространении инфекции этот путь имеет малое значение [2, 3, 7, 8].

Восприимчивость к стрептококку всеобщая, наиболее высока в детском и молодом возрасте и снижается после 40-50 лет.

Заболеваемость разными формами стрептококковой инфекции велика. Из-за отсутствия регистрации и учета всех заболеваний, вызываемых гемолитическим стрептококком, данных, полностью характеризующих ее распространение, нет. Стрептококковые заболевания чаще возникают осенью и зимой. Носительство может достигать значительной доли среди населения. Иммунитет после перенесенной стрептококковой инфекции носит антитоксический и антимикробный характер.

1.5 Классификация

По характеру местного процесса:

  1. Катаральный;
  2. Фолликулярный;
  3. Лакунарный;
  4. Пленчато-некротический.

По тяжести:

  1. Легкой степени тяжести;
  2. Средней степени тяжести;
  3. Тяжелой степени тяжести.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

По течению:

  1. Гладкое;
  2. Негладкое:
  • с осложнениями;
  • с наслоением вторичной инфекции;
  • с обострением хронических заболеваний.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г2.

2.1 Жалобы и анамнез

Для тонзиллита характерны короткий инкубационный период  от нескольких часов до 4-5 дней, острое начало болезни, быстрое развитие местного воспалительного очага в ротоглотке, что проявляется отграниченной дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечной энантемы на мягком небе, развитие острого тонзиллита – катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита, общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела), болезненность и наклонностью к нагноению в регионарных углочелюстных  лимфатических узлах [1, 2, 3, 4, 6]. См. в Приложении Г3.

  • Рекомендовано собрать анамнез.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Рекаста Уто
Adblock detector