Лабораторные исследования при пневмонии

Классификация пневмонии по клиническим признакам

Во время первых 48 часов возбудитель пневмонии может проявлять себя как обычная простуда или грипп. Важно обратить внимание на каждый отдельный симптом и вовремя обратиться к доктору. К первичным симптомам пневмонии относят:

  • повышенную температуру, которая держится 2-3 дня (до 40 градусов);
  • отечность носа, цианоз (синюшность крыльев носа);
  • бледность кожных покровов, отеки;
  • боли в области грудной клетки, трахеи, горла;
  • озноб;
  • кашель (сухой, влажный, приступообразный, с отделением слизистой мокроты, гнойного секрета, с хрипами);
  • отдышку, учащенное сердцебиение;
  • общую слабость и сонливость.

Существуют следующие факторы, имеющие влияние на развитие и прогрессирование воспаления легких:

  • болезни органов дыхания: бронхит, синусит, ларингит, тонзиллит, трахеит, сахарный диабет, онкологические болезни, СПИД, кариес, заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • авитаминоз (сезонный или хронический);
  • переохлаждения, перегревание;
  • стрессовые ситуации;
  • вредные привычки (в особенности курение и чрезмерное употребление алкоголя);
  • недавно пережитое оперативно вмешательство;
  • возраст до 5 лет и после 65;
  • отсутствие регулярной физической нагрузки;
  • нахождение в плохо проветриваемых помещениях;
  • контакт с инфицированными людьми;
  • нахождение в общественных местах в условиях эпидемии;
  • прием медикаментов, ослабляющих иммунную систему;
  • несоблюдение гигиены, редкое мытье рук.

Существует несколько основных разновидностей пневмонии. Каждая из них отличается не только возбудителями, но еще и клинической картиной. К числу основных видов воспаления легких относят:

  • типичную пневмонию, которая характеризуется резким подъемом температуры, сильным кашлем с обильным выделением мокроты, болью и ощущением сдавленности в области грудной клетки. Диагностика данного типа заболевания показывает хрипы в плевральной полости, бронхофонию, затемнение на рентгенограмме и жесткое, сбитое дыхание;
  • атипичную пневмонию. Симптоматика может быть слабо выраженной или вовсе отсутствовать. Больной может жаловаться на несильный сухой кашель, першение и боль в горле, головные боли или головокружения, миалгию, общую слабость и недомогание. Рентген или флюорография могут оказывать слабо выраженные признаки воспаления легких на снимке. Данную разновидность пневмонии очень часто можно спутать с другим недугом и начать неправильное лечение. Пульмонологи Юсуповской больницы, орудуя своими профессиональными навыками, поставят верный диагноз и, ссылаясь на все пройденные анализы, назначат грамотное решение, которое не повлечет за собой никаких последствий;
  • крупозную пневмонию (плевропневмония). Одна из самых тяжелых разновидностей болезни. Характеризуется резким повышением температуры до 40 градусов, отдышкой, сильным кашлем с отделением мокроты зеленоватого оттенка, либо же с примесью гноя или кровяных сгустков, а также сильными болями в области пораженного участка легкого. Область поражения может занимать даже обе доли легкого, в зависимости от скорости распространения инфекции. Анализ на пневмонию и своевременное лечение в данном случае очень важен, так как в противном случае заболевание может перейти в абсцесс легкого, сердечно-легочную недостаточность.

Острый абсцесс в средней доле правого легкого

Пневмония
и сепсис

Пневмония,
как и инфекционный процесс другой
локализации, может осложниться системной
воспалительной реакцией и сепсисом.
Различные микрооганизмы имеют
специфические особенности в механизмах
формирования воспалительной реакции.
Помимо вирулентности микроорганизмов
более существенное значение придается
реактивности макроорганизма.

Легкие
являются местом начального воспалительного
ответа, ключевым медиатором которого
является TNF-альфа.
Локальная продукция цитокинов в первичном
очаге воспаления (пневмонии) и региональных
лимфоидных органах оказывает защитное
действие от патогенов, стимулирует
процессы репарации. В целом воспалительный
ответ при пневмонии зависит от
взаимодействий между иммунными клетками
и про- и противовоспалительными
цитокинами.

Лабораторные исследования при пневмонии

У тяжелых пациентов
увеличивается содержание в альвеолярных
пространствах IL-8.
Под влиянием хемотаксическаих факторов
происходит миграция лейкоцитов.
Нейтрофилы стимулируют индуцибельную
NO-синтетазу
и образование NO,
образующиеся реактивные формы азота
оказывают антимикробное и иммуномодулирующее
действие.

При тяжелой пневмонии возможен
выброс небольшого количества цитокинов
в системный кровоток, где они активируют
макрофаги, тромбоциты, эндотелий и
образование провоспалительных (IL-1,
IL-6,
IL-8,
TNF)
и противовоспалительных (IL-4,
IL-10,
IL-13,
растворимые рецепторы к TNF
и пр.).медиаторов.

Системный ответ при
остром воспалении сопровождается
лихорадкой, выходом нейтрофилов из
депо, усилением лейкопоэза, гиперпродукцией
белков острой фазы в печени, стимуляцией
иммунного ответа.Компенсаторное
выделение противовоспалительных
цитокинов сопровождается снижением
медиаторов воспаления с одновременным
снижением функциональной активности
иммуннокомпетентных клеток- период
«иммунного паралича».

Генерализация
воспалительной реакции развивается
при неспособности регулирующих систем
к поддержанию гомеостаза, когда доминируют
деструктивные эффекты цитокинов,
повышаются прокоагулянтный потенциал
эндотелия, запускается синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания, формируются отдаленные
очаги воспаления и дисфункция органов.

Сепсис
характеризуется
развитием органно-системных повреждений
вследствие неконтролируемого
распространения из первичного очага
инфекционного воспаления провоспалительных
медиаторов эндогенного происхождения
с последующей активацией под их влиянием
макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и
иных клеток в других органах и тканях,
с вторичным выделением аналогичных
эндогенных субстанций, повреждением
эндотелия и снижением органной перфузии
и доставки кислорода.

Лабораторные исследования при пневмонии

Диссеминация
микроорганизмов может быть трудноуловимой
или вообще отсутствовать, отдаленные
пиемические очаги также встречаются
не всегда, основную роль играют
провоспалительные цитокины,
распространяющиеся из первичного очага
(пневмонии). Диагноз сепсиса правомочен
при наличии очага инфекции и 2 или более
синдромов системного воспалительного
ответа.

Инфекция,
предполагаемая или подтвержденная, в
сочетании с несколькими из следующих
критериев:

  • общие
    критерии:

    повышений температуры тела более 38
    гр.С или понижение менее 36 гр.С; тахикардия
    более 90 уд./мин, тахипноэ более 20 в мин.,
    нарушение сознания, необходимость
    инфузионной поддержки ({amp}gt;20 мл/кг за 24
    часа), гипрегликемия {amp}gt;7.7 ммоль/л при
    отсутствии сахарного диабета.

  • критерии
    воспаления:

    лейкоцитоз {amp}gt; 12х10.9/л или лейкопения
    {amp}lt;4х10.9/л, палочкоядерный сдвиг {amp}gt;10%,
    повышение содержания СРБ и прокальцитонина
    в крови более 2 стандартных отклонений
    от нормы.

Тяжелый
сепсис сопровождается развитием острой
сосудистой недостаточности и септического
шока. В генезе острой сосудистой
недостаточности ведущая роль отводится
оксиду азота (NO),
концентрация которого увеличивается
в десятки раз.

Клинико-лабораторные
критерии септического шока:

  • гемодинамические:
    артериальная гипотония не устраняемая
    инфузионной терапией (при АДсист {amp}lt;90
    мм рт.ст, АДср.{amp}lt;70 мм.рт.ст.),

  • SaО2
    {amp}gt;70%, сердечный индекс {amp}gt;3,5л/мин/м2;

  • органной
    дисфункции:
    острая
    олигурия -0,5 мл/кг/час, повышение
    креатинина более, чем на 44мкмоль/л,
    нарушение коагуляции (АПТВ{amp}gt; 60 cек.
    или МНО {amp}gt; 1,5), тромбоцитопения
    ({amp}lt;100х10.9/л), гипербилирубинемия ({amp}gt;
    70ммоль/л), кишечная непроходимость;

  • тканевой
    гипоперфузии
    :
    гиперлактатемия {amp}gt;1ммоль/л, синдром
    замедленного заполнения капилляров,
    мраморность кожных покровов.

  • Дифференциальный
    диагноз пневмонии

  • Инфекции
    нижних дыхательных путей

-больные
с известными факторами риска
неблагоприятного исхода заболевания(
преклонный возраст, коморбидный фон и
пр.);

-выявление
локальной симптоматики в легких при
физикальнром обследовании,

-недостаточная
эффективность ранее проводимой терапии,

-клиническое
ухудшение состояния.

-клинические
признаки плеврального выпота,

-сомнение
в первоначальном диагнозе,

-повторное
кровохарканье.

  • Дифференциальная
    диагностика пневмонии и туберкулеза
    легких
    .

В
современных эпидемиологических условиях
все больные с пневмонией должны
рассматриваться как больные туберкулезом
легких. Своевременная и правильная
дифференциальная диагностика позволяет
выявить больных туберкулезом на ранних
стадиях и своевременно начать специфическое
лечение. Вопрос о дифференциальной
диагностике пневмонии и туберкулеза
легких имеет значение в случае затяжного
течения пневмонии и отсутствия эффекта
от проводимой антибактериальной терапии.

Основой
дифференциальной диагностики туберкулеза
легких являются качественные
микробиологические исследования,
направленные на выделение МБТ. Исследуемым
материалом является мокрота (исследование
мокроты на МБТ методом микроскопии с
окраской по Цилю – Нельсену в 3 пробах
3 дня подряд в утренние часы), кровь и
биопсийный материал, полученный при
бронхоскопии.

Если хотя бы в одном мазке
мокроты обнаруживаются МБТ, то больной
переводится в стационар противотуберкулезного
диспансера для изоляции и специфического
лечения. Дифференциально-диагностическое
значение имеет исследование туберкулиновой
чувствительности у больных с применением
туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Отрицательная туберкулиновая реакция
свидетельствует, как правило, об
отсутствии инфицирования МБТ, при этом
инфильтративные изменения в легких с
большей вероятностью могут относится
к нетуберкулезным. Обязательный
диагностический минимум включает
изучение эпидемиологического и
социального анамнеза (контакт с больным
туберкулезом).

Лабораторные исследования при пневмонии

Особенностью клинической
картины при инфильтративном туберкулезе
легких является наличие продромального
периода с постепенным нарастанием
симптомов, напоминающих грипп или ОРВИ,
интоксикационный синдром может иметь
интермиттирующий характер. Кровохарканье
при отсутствии хрипов в легких при
туберкулезном инфильтрате наблюдаются
в 2 раза чаще, чем при пневмонии.

При
инфильтративном туберкулезе имеется
несоответствие скудных физикальных
данных обширному поражению легких, в
то время как при пневмонии выслушивается
бронхиальное дыхание и разнокалиберные
хрипы даже при ограниченных воспалительных
изменениях. Изменения периферической
крови при инфильтративном туберкулезе
характеризуются лимфопенией и моноцитозом,
а при пневмонии – палочкоядерным
нейтрофилезом и более значительно
ускоренной СОЭ.

Клиническая картина
при казеозной и крупозной пневмонии
имеет общие черты: острое начало с
лихорадкой, наличие кашля с гнойной
мокротой, физикальные изменения,
нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения,
свежий инфильтрат в легких. Отличительными
признаками казеозной пневмонии являются
быстрое ухудшение состояния больного,
стремительный упадок сил, адинамия,
дефицит массы тела, повышенная потливость
и профузный ночной пот, кровохарканье,
лимфопения и моноцитоз в периферической
крови, отсутствие эффекта от применения
антибиотиков широкого спектра действия.

Рентгенотомографическая
картина туберкулеза легких отличается
полиморфизмом как по характеру
инфильтративных изменений, так и по
локализации, что затрудняет дифференциальную
диагностику туберкулеза легких и
пневмонии. Рентгенологически для
туберкулеза более характерна двусторонняя
и верхнедолевая локализация процесса
с преимущественным поражением 1, 2, 6
сегментов, а при пневмонии – односторонняя
и нижнедолевая с преимущественным
поражением 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10 сегментов.

Для
туберкулеза характерно наличие
бронхогенного обсеменения по периферии
и в передних и нижних сегментах, возможно
метастазирование в противоположное
легкое. При казеозной пневмонии
формируются множественные участки
деструкции небольших размеров и
гигантские каверны в течение 2-3 недель
и появляются очаги бронхогенной
диссеминиции в различных участках
легких.

При
лечении пневмонии в стартовом режиме
нельзя применять антибиотики с
противотуберкулезной активностью
(рифампицин, аминогликозиды, левофлоксацин,
моксифлоксацин, ципрофлоксацин,
ломефлоксацин), которые благодаря
бактериостатическому эффекту приводят
к уменьшению клинических проявлений,
что может затруднить дальнейший
диагностический процесс, и привести к
формированию лекарственной устойчивости
МБТ.

Лабораторные исследования при пневмонии

Если через 2 недели лечения пневмонии
антибиотиками широкого спектра не
отмечается положительной
клинико-рентгенологической динамики
процесса, то необходимо повторить 3
кратное микроскопическое исследование
мокроты и аспирационного материала на
МБТ. Другими методами исследования
могут быть люминисцентная микроскопия
и ПЦР.

  • Дифференциальный
    диагноз пневмонии и неинфекционных
    заболеваний

Возбудители пневмонии

Возбудители пневмонии всецело влияют на течение заболевания. Каждый инфекционный агент дает разную клиническую картину. По типу возбудителя пневмонию делят на несколько типов:

  • вирусная пневмония (риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция);
  • бактериальная пневмония (стафилококки, пневмококки, хламидии, стрептококки, гемофильная палочка, микоплазмы пневмонии);
  • грибковая пневмония (возбудителями являются грибки рода кандида, пневмоцист, аспергилл);
  • гельминтовая пневмония (вызвана паразитами);
  • смешанная (когда возбудителями являются сразу несколько болезнетворных агентов).

1.
Область применения

1.1. Настоящие
методические указания обосновывают и определяют методические основы
и алгоритмы лабораторной диагностики пневмоний при осуществлении
эпидемиологического надзора в отношении внебольничных
пневмоний.

1.2. Методические
указания предназначены для специалистов органов и учреждений
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека, а также могут быть использованы
специалистами медицинских организаций и других заинтересованных
организаций.

1.3. Методические
указания являются обязательными при осуществлении
эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний, в
ходе проведения противоэпидемических мероприятий и при
эпидемиологическом расследовании возможных эпидемических вспышек
внебольничных пневмоний.

Цены на исследования при воспалении легких

Быстрое выявление возбудителя воспаления легких ускорит процесс выздоровления, так как врачу будет проще ориентироваться, на что должна быть нацелена терапия (противогрибковая, противовирусная и т.д.) Чтобы определить возбудителя воспаления легких, необходимо пройти полное обследование, включающее в себя следующие анализы:

  • рентген грудной клетки;
  • флюорографию;
  • компьютерную томографию;
  • анализы крови и мочи.

Флюорография является, скорее профилактическим методом, так как более информативным способом принято считать рентген. Определенные виды пневмонии могут плохо читаться на снимке флюорографии. Более того, доза облучения, получаемая при флюорографии выше, чем при рентгене.

Одним из решающих анализов в обследовании также является общий анализ крови (ОАК). Анализ крови при воспалении легких помогает определить интенсивность воспалительного процесса в организме. Особое внимание уделяется количеству лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и установлению лейкоцитарной формулы, которая и помогает определить возможную этиологию заболевания (бактериальное оно или вирусное).

Что показывает анализ крови при воспалении легких?

Кровь при пневмонии может характеризоваться следующими показателями:

  • лейкоциты при воспалении легких повышены, возникает лейкоцитоз. В норме содержание белых кровяных телец в крови здорового взрослого человека варьируется от 4 до 9 Г/л. Однако при пневмонии этот показатель может возрасти до 40-60 Г/л, поскольку начинается сопротивление организма инфекции;
  • эритроциты находятся в пределах нормы или слегка уменьшаются. Значительное сокращение количества эритроцитов может быть только при условии тяжелого течения болезни в результате обезвоживания;
  • снижение числа лейкоцитов (лейкопения) – характерна для вирусной пневмонии;
  • в случае если лейкоцитарная формула показывает пониженное количество лимфоцитов и повышенное количество нейтрофилов – это в большинстве случаев обозначает наличие пневмонии вирусного характера;
  • уменьшение процентного соотношения моноцитов, базофилов и эозинофилов;
  • СОЭ при воспалении легких (или реакция оседания, РОЭ) превышает нормальные показатели. Нормой СОЭ для женщин является 2-15 мм/ч, для мужчин 1-8 мм/ч, в то время как при пневмонии этот показатель у обоих полов может превышать 30 мм/ч;
  • тромбоциты, как правило, находятся в пределах нормы.

Сразу после выздоровления пациента показатели ОАК улучшаются, однако не приходят в норму полностью. Воспалительный процесс такого характера не проходит быстро, поэтому беспокоиться об изменениях ОАК после выздоровления не стоит, так как они будут сохраняться еще достаточно долго, пока иммунитет полностью не восстановится.

Лейкоциты достигают нормы, но скорость оседания эритроцитов может оставаться на прежнем высоком уровне. Характерной чертой для нормального процесса выздоровления являются незначительное увеличение числа эозинофилов. Если же они уменьшены или вовсе пропали это, скорее всего, свидетельствует о развитии осложнений.

Пневмонию очень важно начать лечить вовремя, во избежание развития более серьезных вторичных патологий. Своевременное и качественное лечение определяет скорость выздоровления и легкость течения самой болезни. Компетентность докторов Юсуповской больницы неоднократно подтверждена мировыми сертификатами и доверием наших пациентов.

Клиника терапии оснащена всем необходимым медицинским оборудованием, благодаря чему специалистам удается установить максимально точный диагноз и подобрать эффективную тактику лечения пневмонии. Запись на прием проводится по телефону клиники. Вы можете связаться с врачом-координатором через форму обратной связи на нашем сайте.

Анализы при пневмонии требуется проводить при любом типе поражения тканей лёгких. Подразделяют воспаление очаговой, сегментарной, долевой, крупозной формы. Подтверждается заболевание снимком легких — рентгеном. Дополнительно врач может назначить исследование грудного отдела методом МРТ или УЗИ.

Введение иммуноглобулина (ИГ) через вену

Кровь исследуется на количественное присутствие лейкоцитов. Повышенные значения последних говорят о наличии воспаления в организме. При вирусной инфекции человека проверяют на иммуноглобулины IgG и IgM, обозначающие присутствие инфекции конкретного типа. По значениям показателей судят о вторичном либо первичном заражении.

Показатели крови меняются в начале воспаления. На этот процесс влияет состояние иммунитета человека, который может быть ослаблен под влиянием переохлаждения, перегрева или другой болезни. В зону риска попадают люди, проходящие или уже закончившие химиотерапию либо интенсивное лечение сильнодействующими препаратами.

Пневмония развивается чаще у людей с вредными привычками: курением, алкоголизмом, перееданием. Физическое переутомление также приводит к подрыву иммунитета, равно как и чрезмерный отдых не способствует укреплению организма. Попадание бактерий и вирусов в дыхательную систему способно вызвать воспаление даже у абсолютно здорового человека.

Исследование мокроты отделяемой с кашлем помогает выявить конкретного возбудителя пневмонии. Это может быть стафилококк, пневмококк, микоплазма, хламидия и другие. Инфекции передаются преимущественно воздушно-капельным путём. Поэтому при воспалении стараются избегать общественных мест и общения со здоровыми людьми.

Вирусные инфекции часто провоцируют развитие бактериальной среды, что требует одновременной терапии антибиотиками и противовирусными препаратами.

2.
Термины и сокращения

ВОЗ – Всемирная
организация здравоохранения.ВП – внебольничная
пневмония.ЛПО –
лечебно-профилактическая организация.МКБ-10 – международная
классификация болезней.ОРВИ – острая
респираторная вирусная инфекция.ПЦР – полимеразная цепная
реакция.ПЦР-РВ – полимеразная
цепная реакция в режиме реального времени.

6.
Диагностика внебольничных пневмоний

Пневмонии – группа
различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике
острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым
поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием
внутриальвеолярной экссудации. В Международной
классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра
(МКБ-10,
1992 г.

) пневмонии четко обособлены от других очаговых
воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Современная классификация пневмоний учитывает прежде всего
эпидемиологические условия развития заболевания, особенности
инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической
реактивности организма пациента.

По характеру приобретения выделяют
внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную (внутрибольничную)
пневмонию. В последнее время помимо термина “нозокомиальные
пневмонии” используют термин более широкого значения – “пневмонии,
связанные с оказанием медицинской помощи” (healthcare-associated
pneumonia).

К этой категории помимо нозокомиальных относятся
пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других
учреждениях длительного ухода. Следует подчеркнуть, что такое
подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания,
основным критерием разграничения являются эпидемиологические
условия и окружение, при которых развилась пневмония.

Однако они,
как правило, отличаются от ВП по этиологической структуре
возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.Под ВП следует понимать
острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть
вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или
диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или
развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского
ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 или более
суток, – сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно
гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при
отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

В
соответствии с формой 2 государственного статистического наблюдения
“Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях”
(утвержденная приказом
Росстата от 31.12.2010 N 482 “Об утверждении статистического
инструментария для организации Роспотребнадзором федерального
статистического наблюдения за заболеваемостью населения
инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими
прививками”) в 2012 г.

Абсолютное значение
этиологической роли того или иного возбудителя ВП можно определить
лишь по отношению к конкретному региону, эпидемическому очагу или
эпидемиологической ситуации. Более широкие обобщения позволяют
выявить основную тенденцию, определяющую значение данного
возбудителя в инфекционной патологии человека на основании
соответствующего уровня стандартизации и частоты применения методов
лабораторной диагностики, а также примерное соотношение ВП,
вызываемых основным возбудителем пневмоний – пневмококком и другими
возбудителями.

По данным отечественных и
зарубежных исследователей S.pneumoniae является доминирующим
этиологическим агентом пневмоний, вызывая от 30 до 80% ВП у лиц
всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт., 1995; Зубков М.Н.,
2002, Cuhna B.A., 2003, Чучалин А.Г, 2006).Среди других типичных
бактериальных возбудителей пневмонии заметная этиологическая роль
принадлежит H.

Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella
pneumophila, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25%
случаев ВП. Достоверная этиологическая диагностика ВП, вызванных
данными возбудителями, возможна только при строгом соблюдении
современных стандартов лабораторной диагностики (Тартаковский И.С.,
2003).

В противном случае высока вероятность ложноположительной
диагностики для персистирующих микроорганизмов – микоплазм и
хламидий и ложноотрицательной – при тяжелых пневмониях
легионеллезной этиологии.На фоне увеличения
контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция,
врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания и др.

)
за последние годы выросло этиологическое значение таких
оппортунистических возбудителей ВП, как Pneumocystis
juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня
носительства этих возбудителей диагностику соответствующей
нозологии следует осуществлять только у контингентов групп риска с
использованием современных алгоритмов лабораторных
исследований.

Хронический гломерулонефрит: симптомы и лечение у взрослых

Понятие “вирусная
пневмония” до настоящего времени не нашло широкого применения при
постановке диагноза ВП, однако в МКБ-10
выделяют пневмонии, вызванные вирусами гриппа, парагриппа,
аденовирусами и другими из группы возбудителей инфекции дыхательных
путей. Вместе с тем вирусно-бактериальная этиология ВП достаточно
широко известна и описана на фоне эпидемий гриппа и ОРЗ.

В
отечественный стандарт
специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени
тяжести с осложнениями включены в качестве нозологических
единиц – J10.0 “Грипп с пневмонией” (вирус гриппа идентифицирован)
и J11.0 “Грипп с пневмонией” (вирус гриппа не идентифицирован).Вирусные инфекции
дыхательных путей тяжелее протекают у детей до 5 лет и пожилых
людей (старше 65 лет), что отражается в высоком уровне
госпитализаций по поводу пневмоний и летальности среди лиц
указанного возраста.

В этих возрастных группах чаше регистрируются
вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии.Во время эпидемий гриппа
риск развития пневмонии может увеличиваться для тех возрастных
групп, у которых уровень анамнестических антител к циркулирующему в
конкретный эпидемический сезон антигенному варианту вируса гриппа
ниже защитного, как например, это наблюдалось в случае
пандемического гриппа A/H1N1pdm2009 для лиц от 30 до 60 лет.

К
группам риска развития пневмонии при гриппе также следует относить
лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет),
хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, и беременных
женщин.Этиологическая структура
ВП у детей существенно отличается от этиологии ВП у взрослых и
варьируется в зависимости от возраста ребенка и тяжести
заболевания, что должно учитываться в алгоритме диагностики
пневмоний у детей.

Группы риска тяжелой пневмонии составляют дети
до 5 лет, часто болеющие дети и особенно рожденные на 24-28 неделе
гестации.Бактериальные возбудители
пневмонии обнаруживаются у 2-50% детей, чаще у госпитализированных
детей, по сравнению с детьми, находящимися на амбулаторном лечении.
Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных
пневмоний у детей старше года считают S.

pneumoniae, реже
выделяют H.Influenzae тип b, S.pneumoniae является
причиной одной трети пневмоний с рентгенологическим подтверждением
у детей до 2 лет. В случаях тяжелого течения пневмоний, требующих
интенсивной терапии, следуют предполагать инфекцию, вызванную
стрептококками группы А или S.aureus, которые обнаруживаются
в 3-7% случаев.

Moraxella catarrhalis обнаруживается от 1,5
до 3,0% случаев пневмонии у детей. Смешанные вирусно-бактериальные
пневмонии диагностируют у детей по разным данным в 8,2-33,0%
случаев, а при учете всех смешанных: бактериальных или
вирусно-бактериальных пневмоний у детей, их частота колеблется то 8
до 40%.

Среди пневмококковых пневмоний у детей сочетание с
вирусными инфекциями отмечается в 62% случаев.При ВП у детей необходимо
учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции,
этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых
респираторных вирусов: респираторно-синцитиального,
метапневмовируса, бокавируса и риновирусов.

Воспаление легких: симптомы и лечение

Различные вирусные
возбудители респираторных инфекций обнаруживаются в 30-67% случаев
пневмонии у детей, причем их доля выше у детей младшего возраста
(до 80% случаев от 3 месяцев до 2 лет), и значительно реже
встречаются у детей старше 10 лет. M.pneumoniae и
C.pneumoniae преимущественно вызывают пневмонии у детей
школьного возраста, и не характерны для детей от 1 года до 5 лет.

Данные возбудители чаще обнаруживаются во время эпидемических
подъемов заболеваемости в очагах инфекции.В
эндемичных регионах и по эпидемиологическим показателям при
этиологической диагностике ВП необходимо учитывать возможность
возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны
воспалительные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия
и др.). Важным элементом обследования больных ВП является
исключение этнологической роли возбудителя туберкулеза и других
микобактерий.

Streptococcus
pneumoniae (S.pneumoniae) является самым частым бактериальным
возбудителем ВП. Пневмококковые пневмонии регистрируются у
пациентов любого возраста, встречаются как в амбулаторной практике,
так и в стационаре (в т.ч. среди госпитализированных в ОРИТ). Рост
заболеваемости ВП пневмококковой этиологии в Северном полушарии
отмечается в зимнее время года;

пневмококковая пневмония чаще
регистрируется среди пациентов с сопутствующими хроническими
заболеваниями – хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный
диабет, алкоголизм, аспления, иммунодефицит, нередко протекает с
бактериемией (до 25-30%).Для пневмококковой ВП,
как правило, характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в
грудной клетке.

Однако клинико-лабораторные и рентгенологические
проявления ВП, вызванной S.pneumoniae, недостаточно
специфичны и не могут считаться адекватным предиктором этиологии
заболевания.Для диагностики
пневмококковой ВП наиболее часто используют культуральные методы
исследования. Клиническим материалом для исследования является
мокрота, венозная кровь, реже – инвазивные респираторные образцы
(БАЛ, материал, полученный при бронхоскопии, защищенной
браш-биопсии и др.

) и плевральная жидкость.При исследовании мокроты
особое внимание следует обратить на необходимость оценки качества
доставленного образца. Проведение анализа необходимо начать с
приготовления мазка, так как результаты микроскопии влияют не
только на оценку пригодности материала, но и на дальнейшее
направление бактериологического исследования.

Критериями
пригодности мокроты для бактериологического исследования является
наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10
эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20
полей зрения мазка, окрашенного по Граму (под увеличением х100).
При микроскопии мазка, окрашенного по Граму (под увеличением х1000
при использовании иммерсионного объектива), обнаруживаются
грамположительные кокки (чаще – ланцетовидные диплококки) диаметром
0,5-1,25 мкм, не имеющие спор и жгутиков;

большинство имеет
полисахаридную капсулу.Исследование плевральной
жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму
с последующим культуральным исследованием. Оно выполняется при
наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения
плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно
смещаемой жидкости с толщиной слоя {amp}gt;1,0 см).

Культуральное
исследование инвазивных респираторных образцов при ВП рекомендуется
проводить пациентам с иммунодефицитом, данный метод может
использоваться в отдельных случаях при тяжелой ВП, а также
неэффективности стартовой антибактериальной терапии (АБТ).Клинически значимыми при
остром воспалительном процессе считаются микроорганизмы, выделенные
из БАЛ в количестве 10 КОЕ/мл, из биоптата, полученного с помощью
защищенных щеток – 10 КОЕ/мл, мокроты – 10 КОЕ/мл.

Для выделения
S.pneumoniae из клинического материала необходимо
использовать питательные среды, обогащенные дефибринированной
кровью животных (барана, лошади или козла) в концентрации 5%.
Несколько худшие результаты даёт применение дефибринированной крови
человека. В связи с дефицитностью дефибринированной крови в
практических лабораториях и небольшим сроком её хранения следует
помнить о возможности использования для выделения пневмококков
коммерчески приготовленного шоколадного агара, который параллельно
применяется для выделения гемофилов.

Еще одно условие
культивирования S.pneumoniae – инкубация в атмосфере с
повышенным до 3-7% содержанием , так как он является факультативным
анаэробом. Вероятность выделения S.pneumoniae из
респираторных образцов увеличивается при использовании селективных
сред, содержащих добавки, ингибирующие рост сапрофитных и
грамотрицательных микроорганизмов (колистин, налидиксовая кислота,
гентамицин).

Лабораторные исследования при пневмонии

Ключевым тестом
дифференциации пневмококков от других -гемолитических стрептококков является
чувствительность к оптохину (тест основан на способности оптохина
селективно подавлять рост пневмококка в отличие от других зеленящих
стрептококков). Однако среди S.pneumoniae растет число
оптохинорезистентных штаммов, что требует использования
альтернативных методов идентификации возбудителя (лизис в
присутствии солей желчных кислот, тест Нейфельда, агглютинация с
диагностическими пневмококковыми сыворотками).

Информативность
культурального исследования респираторных образцов и крови в
значительной степени зависит от соблюдения общепринятых правил их
сбора, хранения и транспортирования (см. прилож.). Кроме того,
вероятность выявления St.pneumoniae значительно снижается
при получении клинических образцов на фоне системной АБТ.

Для
культурального исследования крови предпочтительно использовать
коммерческие флаконы с питательными средами.Среди некультуральных
методов диагностики пневмококковой пневмонии наибольшее
распространение в последние годы получил иммунохроматографический
тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного
полисахаридного антигена в моче.

Основное его преимущество –
возможность использования “у постели больного” в связи с простотой
выполнения и быстрым получением результата. Пневмококковый
экспресс-тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50-80%) и
достаточно высокую специфичность ({amp}gt;90%) при ВП у взрослых по
сравнению с традиционными методами.

К недостаткам теста относятся
возможность получения ложноположительных результатов при
пневмококковом носительстве (тест не рекомендуется проводить у
детей младше 6 лет) и у лиц, недавно перенесших ВП.Разработаны методы
выявления St.pneumoniae в клиническом материале с помощью
ПЦР. В качестве мишеней для амплификации используются гены
аутолизина (lytА), пневмококкового поверхностного антигена
(psaA) и пневмолизина (ply) и другие гены мишени.
Однако данные методы не получили широкого распространения в
клинической практике и их место в этиологической диагностике ВП
требует уточнения.

Цены на исследования при воспалении легких

1. Ламинарный бокс 2-го
класса биологической безопасности.

2. Микроскоп бинокулярный
с осветителем, набором объективов и окуляров.

Лабораторные исследования при пневмонии

3. Термостаты
электрические для выращивания бактерий, поддерживающие температуру
в камере в пределах (37±1) °С.

4. -инкубатор, поддерживающий температуру в
камере в пределах (37±1) °С, содержание на уровне 3-7% или анаэростат.

5. Дистиллятор.

6. Автоклав
электрический.

7. Холодильник,
поддерживающий температуру 4-6 °С для хранения культур,
биологических субстратов и реагентов.

8. Спиртовки и газовые
горелки.

9. Счетчики колоний
автоматические и полуавтоматические для подсчета колоний.

10. Одноразовые
стерильные контейнеры для сбора и транспортирования мокроты,
плевральной жидкости, трахеального аспирата, БАЛ с устойчивым
основанием, изготовленные из прозрачного материала (желательно
пластика с целью предотвращения поломки, облегчения дезинфекции и
утилизации контейнера); крышка должна герметично закрывать
контейнеры и легко открываться; контейнер не должен содержать
химические вещества, негативно влияющие на жизнеспособность
находящихся в мокроте бактерий.

11. Набор реагентов для
окраски микропрепаратов по Граму.

12. Питательные среды для
культивирования S.pneumoniae (например, кровяной агар,
CNA-агар).

13. Питательные среды для
культивирования бактерий рода Haemophilus (например,
шоколадный агар), грамотрицательных бактерий и S.aureus
(агар Эндо, МакКонки, желточно-солевой агар).

14. Чашки
бактериологические (Петри) для выращивания микробиологических
культур.

15. Стекла предметные и
покровные стандартных размеров для микропрепаратов.

16. Штативы и подносы для
пробирок и контейнеров, транспортирования чашек Петри, кюветы и
штативы-рельсы для фиксации и окрашивания мазков.

17. Петли
бактериологические.

18. Дозаторы переменного
объема полуавтоматические.

19. Наконечники
стерильные для дозаторов переменного объема.

20. Шпатели Дригальского
стерильные.

21. Посуда мерная
лабораторная стеклянная.

22. Пипетки пластиковые
пастеровские для стандартизации объема и переноса жидкостей.

23. Стандарт мутности по
МакФарланду или прибор для определения концентрации бактериальных
клеток.

24. Диски с антибиотиками
(оптохин, оксациллин, цефокситин и др.).

25. Иммуноферментный
анализатор в комплекте.

26. Люминесцентный
микроскоп в комплекте.

Лабораторные исследования при пневмонии

27. Оборудование для
ПЦР-лаборатории, укомплектованной в соответствии с МУ
1.3.2569-09 “Организация работы лабораторий, использующих
методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом,
содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности”.

28. Диагностические
наборы реагентов (тест-системы) для выявления антигенов и ДНК/РНК
возбудителей пневмоний, а также специфических антител к
возбудителям пневмоний, разрешенные к применению в Российской
Федерации в установленном порядке.

Наши специалисты

Владимир Владимирович Квасовка
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Алексей Сергеевич Смычков
Врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук
Илья Андреевич Гудков
Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Валерия Владимировна Борзецовская
Врач-эндоуролог высшей категории
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Рекаста Уто
Adblock detector