Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

Общая характеристика

При описании анатомии носа принято различать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиальное (внутреннее), заднее и переднее (рис. 36.1.1).

Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа.
Рис. 36.1.1. Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа.

Ц — цефалическое; К — каудальное; Л — латеральное; М — медиальное; П — переднее; З — заднее.

Спинка носа начинается в области переносицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне медиальных углов глаз. Затем носовые кости расширяются в каудальном направлении.  Костный  скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и расположенными кзади от них лобными  отростками  верхней челюсти.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

К носовым костям примыкают боковые хрящи носа (верхнелатеральные), имеющие треугольную или прямоугольную форму (рис. 36.1.2).

Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.
Рис. 36.1.2. Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.

1 — носовая кость; 2 — верхнелатеральный хрящ; 3 — край грушевидного отверстия; 4 — большой крыльный хрящ; 5 — дополнительные хрящи; 6 — корень носа; 7 — передний носовой отросток; 8 — купол.

Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем носовой перегородки. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.

Конфигурация подверхушечиой (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и сращенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.

Розовые угри и ринофима

Розовые угри –
хроническое воспаление кожных покровов
– представляют собой выраженную форму
эритемы носа и лица. В начале заболевания
на коже появляются разлитые красные
пятна, как следствие расширения сосудов.
В дальнейшем вокруг них происходит
разрастание соединительной ткани в
виде узелков, приобретающих постепенно
характер дольчатых наростов сине-багрового
или бледно-красного цвета.

В качестве
этиологических факторов развития
розовых угрей и ринофимы рассматриваются
привычные запоры и другие расстройства
желудочно-кишечного тракта. Известную
роль играет регулярное злоупотребление
алкоголем и перманентное ознобление
кожи, наблюдаемое у лиц, чья работа
связана с постоянным пребыванием в
полевых условиях в холодное время года.

Лечение. В
лечении розовых угрей местно применяют
аппликации 10% резорциновой мази. А. Г.
Лихачев рекомендует серно-резорциновую
пасту (Sulfuris
depurati -40,0,
Resorcini
-2,5,
Pastae Zinci
-40,0). Мазь накладывается на ночь на
область носа и прилегающие пораженные
участки лица. Утром она смывается теплой
водой с мылом.

При ринофиме
показано хирургическое лечение, которое
проводится обычно под местной анестезией.
Острым скальпелем срезаются опухолевидные
образования на всю толщину пораженной
кожи с восстановлением утраченной формы
носа. Кожная пластика очищенных
поверхностей обычно не применяется,
эпителизация обеспечивается за счет
эпителия оставшихся на коже желез.
Раневая поверхность покрывается
марлевыми квадратиками с вазелиновым
маслом в виде черепицы. Сверху накладывается
пращевидная повязка.

Покровные ткани

Кожа. Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщина находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей.

Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа котика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и котика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента.

При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точеный» кончик носа с выстоящими под кожей двумя четко выраженными точками не получится, да и сами размеры носа можно изменять лишь в относительно небольшой степени.

Подкожные ткани представлены четырьмя слоями. Подкожная жировая клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалическими  краями  больших крыльных хрящей.

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

Фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.

Глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.

Надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия.

Сикоз преддверия носа

Сикоз –
гнойно-воспалительное заболевание
волосяных фолликулов и окружающей их
ткани, вызываемое стафилококками и
стрептококками. Инфекция проникает
либо со стороны полости носа, при
хронических поражениях околоносовых
пазух, либо вносится извне загрязненными
пальцами рук. Сикоз преддверия носа
может сочетаться с сикозом волосистой
части верхней губы и подбородка.

Клиническая
картина и симптомы. Заболевание
начинается с появления небольших,
величиной с булавочную головку, красных
плотных узелков, на вершине которых
вскоре развиваются пустулы, пронизанные
волоском, что является клиническим
проявлением остиофолликулита.
Рецидивирующие и увеличивающиеся в
количестве остеофолликулиты, локализующиеся
в определенном месте, постепенно могут
увеличивать зону патологического
процесса, в который вовлекаются все
большие участки кожного покрова.

Пораженные места кожи краснеют,
инфильтрируются и становятся болезненными.
Гной, выделяемый из вскрывшихся пустул,
насыхает в виде грязно-зеленых и
грязно-желтых корочек, под которыми
находится мокнущая эрозивная поверхность.
В преддверии носа появляются незаживающие
болезненные трещины. Для сикоза характерно
хроническое течение с частыми обострениями.
Заболевание продолжается многие месяцы
и даже годы. Оно может комбинироваться
с дерматитом и экземой, усугубляя
клиническую картину.

Диагностика сикоза
в типичных случаях не вызывает затруднений.
При образовании сплошных корок и
выраженного инфильтрата его трудно
отличить от экземы.

Лечение сикоза
длительное. После размягчения и удаления
корок путем закладывания в преддверие
носа 2% белой ртутной или 3% салициловой
мази, с помощью пинцета удаляют все
волоски пораженного участка кожи.
Эпиляция в зависимости от распространенности
процесса может растянуться на несколько
месяцев.

При резко выраженных воспалительных
изменениях кожи механическое удаление
волос очень болезненно. Поэтому,
желательно применение рентгеноэпиляции,
которая одновременно благотворно
воздействует на сам воспалительный
процесс. В дальнейшем лечение может
быть продолжено назначением упомянутых
выше мазей либо 10% синтомициновой
эмульсией.

В случае упорного течения
заболевания – местное лечение следует
дополнить общим. Последнее должно
включать назначение адекватных
антибиотиков, противостафилококкового
гамма-глобулина и аутогемотерапию. В
последние годы для лечения хронических
воспалительных процессов используют
облучение крови пациентов лазером и
ультрафиолетовыми лучами.

Кровоснабжение и иннервация наружного носа

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Зев
(isthmus faucium) – пространство, ограниченное
небными дужками, мягким небом и корнем
языка. Оно сообщает ротовую полость с
глоткой. В передней дужке заложена m.
palatoglossus и в задней – m. palatopharyngeus. Дужки
получили название от заложенных в них
мышц. М. palatoglossus от мягкого неба следует
к корню языка.

При сокращении этих мышц
суживается зев. М. palatopharyngeus от мягкого
неба направляется к боковой стенке
глотки, при сокращении поднимает нижнюю
часть глотки и гортань. Между дужками
образуемся тонзиллярная бухта, содержащая
небную миндалину. Дно этой ниши
представлено боковой стенкой глотки:
m. constrictor pharyngis superior и глоточной фасцией.

1.
Глоточная или аденоидная миндалина
(tonsilla pharyngealis seu adenoidea)

2.
Трубная миндалина (tonsilla tubaria)

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

3.
Небная миндалина (tonsilla palatina)

4.
Язычная миндалина (tonsilla lingualis)

Отверстия,
которые ведут в полость глотки, полость
носа и полость рта, окружены скоплениями
лимфоидной ткани, которая представлена
миндалинами. Имеются парные миндалины:
трубная миндалина (tonsilla tubaria), нёбная
миндалина (tonsilla palatima) и непарные: язычная
миндалина (tonsilla limgualis) и глоточная
миндалина (tonsilla pharyngea).

Язычные
миндалины, tonsilla linguali.

• источник
кровоснабжения: аа.
linguales (язычные артерии);

• венозный
отток: vv.
linguales.

• источник
кровоснабжения, a.
pharyngea ascentens (из a. carotis externa), a. palatina descendens
(из a. maxillaris).

• источник
кровоснабжения: a.
Pharyngea ascendens (из a. Carotis externa);

• венозный
отток: vv.
pharyngeae (глоточные вены).

• источник
кровоснабжения, a.
pharyngea ascendens (из a. Carotis externa);

• венозный
отток: vv.
pharyngeae.

• симпатическая
иннервация —
Pl. Caroticus externus, наружное каротидное
сплетение;

• парасимпатическая
иннервация — п.
vagus, п. glossopharyngeus.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

• симпатическая
иннервация — Pl.
Caroticus internus;

• парасимпатическая
иннервация — г.
tonsfflaris п. glossopharingei п. palatinusmajor (большой
небный нерв).

• симпатическая
иннервация — pl.
Caroticus externus;

• парасимпатическая
иннервация — п.
vagus, n. glossopharyngeus.

• симпатическая
иннервация — pi.
Caroticus externus;

• Язычные миндалины: п.
lymphatici cervicales laterales profundi.

• Небные миндалины: п.
lymphatici cervicales laterales profundi.

• Глоточные миндалины: п.
lymphatici retropharyngeales, cervicales profundi.

• Трубные миндалины: п.
lymphatici retropharyngeales, cervicales laterales profundi.

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий (рис. 36.1.3).

Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа
Рис. 36.1.3. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа (объяснение и тексте).

1 — надглазничная артерия; 2 — надблоковая артерия; 3 —тыльная носовая артерия; 4 — наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии; 5 — подглазничная артерия; 6 — латеральная носовая артерия; 7 —угловая артерия; 8 —верхняя губная артерия; 9 —лицевая артерия.

Наибольшее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: 1) артерий, спускающихся по спинке носа;

Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями пятой пары черепных нервов (рис. 36.1.4).

Основные источники чувствительной иннервации наружного носа.
Рис. 36.1.4. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа.

1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв; 3 — подблоковой нерв; 4 —наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 — подглазничный нерв.

Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящом, сопровождая одноименную артерию.  Эта ветвь иннервирует кожу спинки носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение.

Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией.

8. Клетчаточные пространства дна полости рта, их содержимое, сообщения, практическое значение.

Клетчаточные
пространства дна ротовой полости

Клетчатойные
пространства дна ротовой полости
располагаются между слизистой оболочкой
полости рта, которая имеет хорошо
развитую подслизистую основу, и
поверхностным листком шейной фасции,
который образует капсулу для
поднижнечелюстной железы . В этом
промежутке между нижней челюстью,
мышцами языка, надподъязычными мышцами
шеи располагаются несколько небольших
клетчаточных пространств, расположенных
над челюстно-подъязычной мышцей и под
челюстно-подъязычной мышцей.

Над
челюстно-подъязычной мышцей
находятсяподъязычное клетчаточное
пространствоиязычный
межмышечный промежуток.

Подъязычное
клетчаточное пространствосверху
ограничено слизистой оболочкой полости
рта, переходящей с языка на десну, снизу
— челюстно-подъязычной мышцей, латерально
— внутренней поверхностью тела нижней
челюсти и медиально — подъязычно-язычной
и под-бородочно-язычной мышцами языка
. В этом пространстве располагается
окруженные клетчаткой подъязычная
слюнная железа, проток поднижнечелюстной
железы, язычный сосудисто-нервный пучок,
включающий язычный нерв, подъязычные
артерию, вену, лимфатические сосуды.
Это пространство сообщается с
поднижнечелюстным пространством по
ходу протока поднижнечелюстной железы.

Язычный
межмышечный промежутокнаходится
между подбородочно-язычной и
подъязыч-но-язычной мышцами. В нем
располагается язычная артерия.

Под
челюстно-подъязычной мышцей располагаются
поднижнечелюстное клетчаточное
пространство и подподбородочный
межмышечный промежуток.Поднижнечелюстное
клетчаточное пространство,которое
занимает поднижнечелюстной треугольник
шеи, с латеральной стороны ограничено
внутренней поверхностью тела нижней
челюсти, сверху — челюстно-подъязычной
мышцей, а снизу — поверхностной пластинкой
шейной фасции.

Подподбородочный
межмышечный промежутокнаходится
между передними брюшками двубрюшных
мышц в области подподбородочного
треугольника шеи. В этом промежутке
расположены притоки передней яремной
вены, под подбородочные лимфатические
сосуды и узлы .

Основание носа

Основание носа разделяется на следующие основные части: долечка, кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки, или колонна (от англ. columella), дно ноздри, преддверие, основание крыла, стенка крыла носа Характеристики этих частей во многом определяются формой и размерами больших крыльных хрящей.

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

Каждый большой крыльный хрящ условно разделяют на три ножки (участка): латеральную, медиальную и среднюю (промежуточную—рис. 36.1.5). Латеральные ножки больших крыльных хрящей называют также нижнелатеральными хрящами.

Анатомические зоны больших крыльных хрящей.
Рис. 36.1.5. Анатомические зоны больших крыльных хрящей.

1—латеральная ножка; 2 —средняя ножка; 3 — медиальная ножка; 4 —купол средней ножки; 5 —долечка средней ножки; б —колонна (колумель) медиальной ножки; 7 —основание медиальной ножки.

Среднюю ножку рассматривают не просто как связующее звено между медиальной и латеральной ножками. Ее форма и размеры играют исключительно важную роль в формировании формы носа, ее оценке и в составлении плана операции.

Медиальные ножки делятся на вершине своего искривления на два участка: основание и сегмент колонны. Величина угла этого искривления значительно влияет на расположение основания медиальных ножек и, в свою очередь, на то, насколько они выступают под кожей, суживая вход в носовой канал. На позицию основания медиальной ножки также влияет и расположение каудального края носовой перегородки, а также объем мягких тканей у основания колонны.

От длины сегмента колонны зависит и длина ноздри, а в расположении медиальных ножек различают три основных варианта: 1) асимметричное параллельное, 2) симметричное расширенное и 3) симметричное прямое (рис. 36.1.6).

Основные варианты расположения медиальных ножек и долечки их средних сегментов.
Рис. 36.1.6. Основные варианты расположения медиальных ножек и долечки их средних сегментов.

а — асимметричное параллельное; б — симметричное расширенное; в — симметричное прямое.

Между двумя парными сегментами расположена рыхлая соединительная ткань, включающая сосуды. Поэтому при открытом доступе эту ткань следует включать в формируемый лоскут, что способствует максимальному сохранению его кровоснабжения.

Сегмент колонны переходит в долечку средней ножки в точке излома, расположение и угол которого существенно влияют на профиль носа. Избыточное или, напротив, недостаточное выстояние этой точки является частым основанием для хирургической коррекции.

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

Средние (промежуточные) ножки условно разделены на долечку и купол. Цефалические края хряща на уровне долечки расположены вплотную друг к другу, в то время как каудальные отклонены кнаружи. Их расположение, длина и форма определяют и форму подверхушечной  области  кончика носа.

Купола обычно являются самыми тонкими и узкими участками больших крыльных хрящей и могут быть асимметричными из-за врожденных особенностей строения или вследствие перенесенных в детстве травм. Их величина и форма, а также объем расположенных между ними мягких тканей являются важнейшими показателями, определяющими форму котика носа.

Значительную роль играют внешний вид и расположение точек кончика носа (выступающие под кожей купола больших крыльных хрящей), которые очень важны в его эстетической характеристике. Существенны и показатели надверхушечной зоны кончика носа, во многом определяющиеся толщиной мягких тканей. При их избытке контур носа в надверхушечной зоне смещается в цефалическом направлении, а при недостатке образуется так называемый расщепленный нос.

Латеральные ножки являются наиболее крупной частью больших крыльных хрящей и играют важную роль в определении формы передненаружной части носа, и в частности боковой стенки крыла. Наружный край латеральных ножек опирается на добавочные хрящи, расположенные по краю грушевидного отверстия, и может иметь различную (вогнутую или выпуклую) форму.

Строение зоны контакта цефалических краев латеральных ножек и каудальных краев верхнелатеральных хрящей бывает различным: они могут сцепляться, перекрывать друг с друга (наиболее частый вариант) либо сопоставляться «край в край».

Костно-хрящевой свод носа

Костный свод имеет пирамидальную форму и в цефалической части покрыт значительным слоем мягких тканей. Все вместе это определяет глубину и высоту переносицы, которые являются важнейшими характеристиками профиля носа и часто корректируются в ходе ринопластики.

По данным PSullivan и соавт., ширина носовых костей в среднем наиболее велика в области носолобного шва (14 мм), минимальна в области переносицы (10 мм), ниже которой вновь расширяется (9—12 мм). Носовые кости имеют наибольшую толщину (в среднем 6 мм) выше уровня переносицы и прогрессивно истончаются в каудальном направлении.

Хрящевой свод представляет собой единую хрящевую единицу, которая может располагаться на различном удалении от переносицы и образована парой верхнелатеральных хрящей, соединенных с дорсальным краем хрящевой части носовой перегородки. На разных уровнях костно-хрящевой свод имеет различное поперечное сечение, варианты которого оказывают большое влияние на технику коррекции формы и размеров спинки носа/

Носовая перегородка

Носовая перегородка представлена в заднепереднем направлении различными составными частями: костью, хрящом и мембранозной порцией (рис. 36.1.7). Деформации носовой перегородки часто проявляются нарушениями функции носового дыхания, улучшение которого является одной из задач ринопластики.

Составные части носовой перегородки.
Рис. 36.1.7. Составные части носовой перегородки.

1 — перпендикулярная пластика решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — перегородочный хрящ; 4 — носовая кость; 5 — передний септальный угол; 6 — задний септальный угол; 7 — передний носовой отросток; 8 — носовой гребень верхней челюсти.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости формирует краниальную треть носовой перегородки и кпереди соединяется с носовой костью, каудально — с хрящом носовой перегородки, а книзу — с сошником. Зона контакта сошника с пластинкой решетчатой кости зависит от того, насколько между ними внедряется  перегородочный хрящ.

Сошник имеет форму «киля судна» и прикрепляется к гребню верхней челюсти. Наиболее каудальной частью этого соединения является передний носовой отросток верхней челюсти.

Хрящ носовой перегородки имеет неправильно прямоугольную форму и принимает участие в формировании и поддержке хрящевой части спинки носа Толщина хряща обычно существенно уменьшается в его передних отделах.

Размеры хрящевой пластинки могут существенно повлиять на контуры носа, и в частности на высоту спинки носа, проекцию котика носа, а также на расположение медиальных ножек крыльных хрящей.

Анатомия наружного носа. Хрящи наружного носа

В носовой перегородке выделяют два септальных угла: передний и задний. Передний септальный угол образован тыльным и передним краями хрящевой пластинки и непосредственно связан с хрящевцми образованиями, составляющими кончик носа. Задний септальный угол сформирован передним краем перегородочного хряща и его основанием. Он непосредственно контактирует с носовым отростком верхней челюсти (см. рис. 36.1.7).

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Опубликовал Константин Моканов

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Рекаста Уто
Adblock detector